Život ohrožující krvácení, ŽOK:

Definice:
z kvantitativního pohledu jde o velkou krevní ztrátu provázenou ohrožením pacientovy tkáňové a orgánové perfuze, vznikem těžké hypotenze, šokem a multiorgánovým selháváním… a to bez ohledu na příčinu.
a) ztráta objemu celé krve s nutnou náhradou cca 10 TU erytrocytových koncentrátů za 24 hodin.
b) ztráta 50% krevního objemu za 3 hodiny
c) krvácení přesahující cca 150 ml / min
d) trvající krvácení o objemu vyšším než 1,5 ml/kg po dobu delší jak 20 minut
z pohledu lokalizace jde o život ohrožující krvácení do orgánů, bez ohledu na jeho kvantitu. Např. krvácení do CNS, dýchacích cest, perikardu, disekce aorty….

Klinika:
rozsáhlá cévní traumatizace za normálně funkčního koagulačního aparátu – trauma, porodní trauma, atonie dělohy, masivní krvácení do GIT, ruptura Ao…
porucha hemostázy , kdy i přes malý rozsah poškození cév dojde k masivnímu krvácení – hemofilie, DIC, intoxikace…
kombinace rozsáhlého cévního traumatu a koagulopatie – trauma s masivní  volumosubstitucí a diluční koagulopatií, hypotermií…

Klasifikace závažnosti krvácení volně dle ACS/ATLS:

	stupeň I	stupeň II	stupeň III	stupeň IV
krevní ztráta v ml	pod 750	750 – 1500	1500 – 2000	nad 2000
tepová frekvence/min	pod 100	nad 100	nad 120	nad 140
krevní tlak	normal	normal	snížený	snížený
dechová frekvence/min	14 – 20	20 – 30	30 – 40	nad 40
diureza ml/h	nad 30	20 – 30	5 – 15	pod 5
vědomí	nepatrná úzkost	úzkost	zmatenost	letargie

Diagnoza:-základní koagulační testy:

aPTT	PT	TT	FBG	DDimery
zvýšený	N	N	N	N	deficit FVIII, IX, XI, XII, PK, HMWK , vWD
zvýšený	zvýšený	N	N	N	warfarinizace, deficit F II, V, X
N	zvýšený	N	N	N	deficit F VII
zvýšený	N/zvýšený	zvýšený	N	N	heparinizace
zvýšený	zvýšený	zvýšený	snížený	N/zvýšený	diluční koagulopatie
zvýšený	zvýšený	zvýšený	snížený	zvýšený !!	konzumpční koagulopatie, DIC
N	N	N	N	N	trombocytopatie, antiagreg. terapie, cévní poruchy, vWD, deficit F XIII

koagulační nález není konstantní, v čase se mění !
TT- trombinový test je nejcitlivější na přítomnost heparinu, jeho prodloužení prokazuje heparinovou kontaminaci či terapii. Druhou příčinou elevace TT je porucha fibrinogenu FBG (hypofibrinogenémie či dysfibrinogenémie). Od heparinové příměsi ji rozlišíme provedením  RT- reptilázového testu, který na heparin citlivý na rozdíl od TT-trombinového testu  není.

-TEG trombelastografie:
změření viskoelastických vlastností krve během tvorby koagula, graficky tato bed-side metoda znázorní tvorbu fibrinu  jeho následné rozpouštění…TERAPIE:
1) DAMAGE CONTROL SURGERY (DCS):
-život zachraňující invazivní výkony, prováděné okamžitě, s cílem zastavit krvácení, s plánem odloženého definitivního ošetření chirurgickým výkonem až po stabilizaci pacienta. (explorativní laparotomie, rychlé excize krvácejích parenchym.orgánů, packing rouškami…).

2) OBJEMOVÁ NÁHRADA OBĚHU, PERFUZE TKÁNÍ:
-aplikace krystaloidů následována koloidy –do množství doporučeného u  jednotlivých typů, v poměru 4:1. Cílem je však udržení permisivní hypotenze (TKsystol. 80-100 mmHg), pro snížení rizika velkého zvýšení hydrostatického tlaku v místě krvácení, což by vyvolalo umocnění krvácení, uvolnění vzniklých koagul…
-čerstvě mražená plazma – primárně není určena k volumosubstituci, ale její podání v iniciální dávce 15ml/kg také reálně doplní objem.
–vasopresory

3) OVLIVNĚNÍ TKÁŇOVÉ HYPOXIE, DODÁVKY 02 TKÁNÍM:
Laboratorním ukazatelem tkáňové hypoxie ja zvýšení sérového laktátu a deficitu bazí v ABR…
-včasná UPV s vyšším Fi02 – zvyšuje dodávku 02 tkáním, není však vhodné užití agresivních režimů ventilace pro negativní vliv na oběh u hypovolemického pacienta , vyvarujeme se hyperventilace, extenzivního PEEPu…
-ERYTROCYTY – mimo funkce řenosu 02 se účastní i hemostatických pochodů, doporučeno je udržovat hladinu Hb 70-90 g/l.

4) NORMOTERMIE, VNITŘNÍ PROSTŘEDÍ:
-Normotermie –  hypotermie pod 35stC negativně ovlivňuje koagulační systém a trombocyty. Zahřívání pacienta, termofory, warm touch, úprava teploty prostředí, ohřáté infuze…
-Korekce Na, K, Cl, Mg, P, HC03,  a zejména Ca a pH

5) OVLIVNĚNÍ KOAGULOPATIE A KRVÁCENÍ:
-čerstvě mražená plazma – indikací prodloužení aPTT nebo PT nad 1,5 násobek normy, úvodem 15 ml/kg.
-trombocyty – cílovou hodnotou 50 , ale u traumat a při jejich rychlé konzumpci je doporučováno začít se substitucí již při  poklesu pod 100.  Terapeutická dávka přibližně 1 TU z aferezy, nebo 6-8 TU poolovaných Tr.
-fibrinogen – indikován při poklesu pod 1 g/l, úvodní dávka 2-4 g/l.
-koncentráty koagulačních faktorů
-rekombinantní  aktivovaný faktor VII (rFVIIa) –  pro podání rFVIIa platí dvě doporučení:
a) jeho podání co nejdříve při selhání standartních postupů
b) před jeho podáním upravit hodnoty FBG (nad 0,5 g/l), Hb (nad 60 g/l), Tr (nad 50) , pH (nad 7,2) a korigovat hypotermii…