Loading...

Život ohrožující krvácení, ŽOK:

Definice:
z kvantitativního pohledu
 jde o velkou krevní ztrátu provázenou ohrožením pacientovy tkáňové a orgánové perfuze, vznikem těžké hypotenze, šokem a multiorgánovým selháváním… a to bez ohledu na příčinu.
a) ztráta objemu celé krve s nutnou náhradou cca 10 TU erytrocytových koncentrátů za 24 hodin.
b) ztráta 50% krevního objemu za 3 hodiny
c) krvácení přesahující cca 150 ml / min
d) trvající krvácení o objemu vyšším než 1,5 ml/kg po dobu delší jak 20 minut
z pohledu lokalizace jde o život ohrožující krvácení do orgánů, bez ohledu na jeho kvantitu. Např. krvácení do CNS, dýchacích cest, perikardu, disekce aorty….

Klinika:
rozsáhlá cévní traumatizace za normálně funkčního koagulačního aparátu – trauma, porodní trauma, atonie dělohy, masivní krvácení do GIT, ruptura Ao…
porucha hemostázy , kdy i přes malý rozsah poškození cév dojde k masivnímu krvácení – hemofilie, DIC, intoxikace…
kombinace rozsáhlého cévního traumatu a koagulopatie – trauma s masivní  volumosubstitucí a diluční koagulopatií, hypotermií…

Klasifikace závažnosti krvácení volně dle ACS/ATLS:

stupeň I stupeň II stupeň III stupeň IV
krevní ztráta v ml pod 750 750 – 1500 1500 – 2000 nad 2000
tepová frekvence/min pod 100 nad 100 nad 120 nad 140
krevní tlak normal normal snížený snížený
dechová frekvence/min 14 – 20 20 – 30 30 – 40 nad 40
diureza ml/h nad 30 20 – 30 5 – 15 pod 5
vědomí nepatrná úzkost úzkost zmatenost letargie


Diagnoza:
-základní koagulační testy:

aPTT PT TT FBG DDimery
zvýšený N N N N deficit FVIII, IX, XI, XII, PK, HMWK , vWD
zvýšený zvýšený N N N warfarinizace, deficit F II, V, X
N zvýšený N N N deficit F VII
zvýšený N/zvýšený zvýšený N N heparinizace
zvýšený zvýšený zvýšený snížený N/zvýšený diluční koagulopatie
zvýšený zvýšený zvýšený snížený zvýšený !! konzumpční koagulopatie, DIC
N N N N N trombocytopatie, antiagreg. terapie, cévní poruchy, vWD, deficit F XIII


koagulační nález není konstantní, v čase se mění !

TT- trombinový test je nejcitlivější na přítomnost heparinu, jeho prodloužení prokazuje heparinovou kontaminaci či terapii. Druhou příčinou elevace TT je porucha fibrinogenu FBG (hypofibrinogenémie či dysfibrinogenémie). Od heparinové příměsi ji rozlišíme provedením  RT- reptilázového testu, který na heparin citlivý na rozdíl od TT-trombinového testu  není.

-TEG trombelastografie:
změření viskoelastických vlastností krve během tvorby koagula, graficky tato bed-side metoda znázorní tvorbu fibrinu  jeho následné rozpouštění…TERAPIE:
1) DAMAGE CONTROL SURGERY (DCS):
-život zachraňující invazivní výkony, prováděné okamžitě, s cílem zastavit krvácení, s plánem odloženého definitivního ošetření chirurgickým výkonem až po stabilizaci pacienta. (explorativní laparotomie, rychlé excize krvácejích parenchym.orgánů, packing rouškami…).

2) OBJEMOVÁ NÁHRADA OBĚHU, PERFUZE TKÁNÍ:
-aplikace krystaloidů následována koloidy –do množství doporučeného u  jednotlivých typů, v poměru 4:1. Cílem je však udržení permisivní hypotenze (TKsystol. 80-100 mmHg), pro snížení rizika velkého zvýšení hydrostatického tlaku v místě krvácení, což by vyvolalo umocnění krvácení, uvolnění vzniklých koagul…
-čerstvě mražená plazma – primárně není určena k volumosubstituci, ale její podání v iniciální dávce 15ml/kg také reálně doplní objem.
vasopresory

3) OVLIVNĚNÍ TKÁŇOVÉ HYPOXIE, DODÁVKY 02 TKÁNÍM:
Laboratorním ukazatelem tkáňové hypoxie ja zvýšení sérového laktátu a deficitu bazí v ABR…
-včasná UPV s vyšším Fi02 – zvyšuje dodávku 02 tkáním, není však vhodné užití agresivních režimů ventilace pro negativní vliv na oběh u hypovolemického pacienta , vyvarujeme se hyperventilace, extenzivního PEEPu…
-ERYTROCYTY – mimo funkce řenosu 02 se účastní i hemostatických pochodů, doporučeno je udržovat hladinu Hb 70-90 g/l.

4) NORMOTERMIE, VNITŘNÍ PROSTŘEDÍ:
-Normotermie 
–  hypotermie pod 35stC negativně ovlivňuje koagulační systém a trombocyty. Zahřívání pacienta, termofory, warm touch, úprava teploty prostředí, ohřáté infuze…
-Korekce Na, K, Cl, Mg, P, HC03,  a zejména Ca a pH

5) OVLIVNĚNÍ KOAGULOPATIE A KRVÁCENÍ:
-čerstvě mražená plazma
 – indikací prodloužení aPTT nebo PT nad 1,5 násobek normy, úvodem 15 ml/kg.
-trombocyty – cílovou hodnotou 50 , ale u traumat a při jejich rychlé konzumpci je doporučováno začít se substitucí již při  poklesu pod 100.  Terapeutická dávka přibližně 1 TU z aferezy, nebo 6-8 TU poolovaných Tr.
-fibrinogen – indikován při poklesu pod 1 g/l, úvodní dávka 2-4 g/l.
-koncentráty koagulačních faktorů
-rekombinantní  aktivovaný faktor VII (rFVIIa) –  pro podání rFVIIa platí dvě doporučení:
a) jeho podání co nejdříve při selhání standartních postupů
b) před jeho podáním upravit hodnoty FBG (nad 0,5 g/l), Hb (nad 60 g/l), Tr (nad 50) , pH (nad 7,2) a korigovat hypotermii…

Comments(24)

  • Ali
    24. 7. 2021, 18:51  Odpovědět

    Hi to every body, it’s my first pay a quick visit of this website; this web
    site carries amazing and genuinely good information in favor of visitors.

  • 25. 7. 2021, 3:26  Odpovědět

    That is really fascinating, You’re a very professional blogger.
    I’ve joined your rss feed and look ahead to in search of more of your wonderful post.
    Also, I have shared your website in my social networks

  • 25. 7. 2021, 5:38  Odpovědět

    Have you ever considered about including a little bit more than just your articles?
    I mean, what you say is valuable and everything.

    But imagine if you added some great photos or videos to give your posts more, „pop“!
    Your content is excellent but with images and video clips,
    this blog could definitely be one of the best in its field.

    Wonderful blog!

  • 25. 7. 2021, 11:32  Odpovědět

    There is certainly a lot to know about this subject.
    I love all the points you made.

    Visit my website: apl mega888 (918kiss-m.com)

  • 25. 7. 2021, 19:36  Odpovědět

    Heya just wanted to give you a quick heads up and let you know a
    few of the images aren’t loading properly. I’m not sure why but
    I think its a linking issue. I’ve tried it in two different web browsers and both show the same results.

    Here is my page – ntc33apk (https://xe88-my.com/)

  • Can I simply say what a comfort to discover an individual
    who genuinely knows what they’re talking about over the internet.

    You actually understand how to bring a problem to light and make it
    important. More people ought to check this out and
    understand this side of the story. I can’t believe you aren’t more popular since you definitely possess the gift.

  • 26. 7. 2021, 4:44  Odpovědět

    I really like what you guys are usually up too.
    This sort of clever work and exposure! Keep up the terrific works
    guys I’ve incorporated you guys to blogroll.

  • 26. 7. 2021, 18:42  Odpovědět

    Have you ever thought about publishing an e-book or guest authoring on other blogs?
    I have a blog centered on the same ideas you discuss and would love to
    have you share some stories/information. I know my audience would enjoy your work.
    If you’re even remotely interested, feel free to send me an e-mail.

  • 26. 7. 2021, 20:53  Odpovědět

    I аm really inspiгed along with your writing skills as neatly as with the fⲟrmat in yolur weblog.
    Is this a pawid subject or diⅾ you modify іt yoursеⅼf?
    Anyway keep up the nice quality writing, it is rare to
    look ɑ grеat blog like tgis one nowɑdays..

  • 27. 7. 2021, 2:02  Odpovědět

    Hey therе! I’ve been reading your website
    fⲟr a long time now and fіnally got tthe courage to goo ahead and give
    you a sh᧐ut out from Kingwood Tеxas! Just wanted to mention keep up the good wоrk!

  • 27. 7. 2021, 2:07  Odpovědět

    Pretty! Tһis һas been an extremеly wonderful article.
    Thank you for supplying this information.

  • Eu não sabia que existia esse site, achei por acaso na web e gostei muito.
    Mantenha dessa maneira!! http://realty.zaxa.ru/user/doublebangle7/

  • 27. 7. 2021, 2:26  Odpovědět

    Hey there would you mind sharing which blog platform you’re using?
    I’m going to start my own blog in the near future but I’m having a tough time selecting between BlogEngine/Wordpress/B2evolution and Drupal.
    The reason I ask is because your design and style
    seems different then most blogs and I’m looking for something unique.
    P.S Apologies for being off-topic but I had to ask!

  • Eu acho que este post está entre os mais significativos entre muitos que eu vi sobre este tema.
    E estou contente pela leitura do seu artigo.

  • 27. 7. 2021, 5:37  Odpovědět

    Hmm it looks like your website ate my first comment (it was super long) so I guess I’ll just sum
    it up what I wrote and say, I’m thoroughly enjoying your blog.
    I too am an aspiring blog writer but I’m still new
    to everything. Do you have any tips and hints for beginner blog writers?
    I’d definitely appreciate it.

    My homepage … epicwin android – 91

  • 27. 7. 2021, 6:12  Odpovědět

    Hi, just wanted to say, I enjoyed this post. It was funny.
    Keep on posting!

    Take a look at my web page: love138apk ios

  • 27. 7. 2021, 6:40  Odpovědět

    If you are going for finest contents like myself, only
    pay a quick visit this web page daily because it offers quality contents, thanks

  • 27. 7. 2021, 6:44  Odpovědět

    Hello my loved one! I want to say that this post is amazing, nice written and come with almost all important infos.
    I would like to peer extra posts like this .

    My web-site: download game sky777 (xe88sg.com)

  • It’s actually a great and helpful piece of info. I’m glad
    that you shared this helpful information with us.
    Please keep us up to date like this. Thank you for sharing.

  • 27. 7. 2021, 13:11  Odpovědět

    Hey, I think your blog might be having browser compatibility issues.

    When I look at your blog site in Safari, it looks fine but when opening in Internet Explorer, it has some overlapping.
    I just wanted to give you a quick heads up! Other then that,
    fantastic blog!

  • 27. 7. 2021, 14:58  Odpovědět

    Please let me know if you’re looking for a article author for your weblog.

    You have some really great posts and I believe I would be a good
    asset. If you ever want to take some of the load off,
    I’d absolutely love to write some content for your blog in exchange for a link back to mine.
    Please blast me an email if interested. Kudos!

  • Today, I went to the beach front with my kids. I found
    a sea shell and gave it to my 4 year old daughter and said „You can hear the ocean if you put this to your ear.“ She put the shell
    to her ear and screamed. There was a hermit crab inside
    and it pinched her ear. She never wants to go back!
    LoL I know this is completely off topic but I had to tell someone!

  • I have read so many content concerning the blogger lovers except this piece of writing is in fact a nice
    paragraph, keep it up.

  • Hello, this weekend is nice in favor of me, for the
    reason that this moment i am reading this enormous
    informative paragraph here at my house.

Leave a Comment