Loading...

Propofol - chemický vzorecATC: N01AX10
Účinná látka: Propofolum
Vzhled, popis: isotonická, mléčně bílá olejovitá emulze
Koncentrace: většinou 10mg/ml (dostupná je i Anesia 20mg/ml)!
Pomocné látky: Čištěný sojový olej, vaječný lecithin, glycerol, kyselina olejová a roztok hydroxidu sodného 1 mol/l na úpravu pH, voda na injekci.
Terapeutická indikace: Úvod a vedení CA. Sedace u ventilovaných pacientů během RES péče.
Propofol (2,6-di-isopropylfenol) je krátkodobě působící celkové anestetikum s rychlým nástupem účinku, přibližně za 30-40 vteřin. Doba trvání anestézie je v závislosti na metabolizmu a eliminaci 4-6 minut. Při opakovaném injekčním podání nebo kontinuální infúzi propofolu nebyla zaznamenána významná kumulace. Bradykardie a hypotenze, které se objeví během úvodu do anestezie, jsou způsobeny buď cerebrálně vagotonickým účinkem nebo inhibicí aktivity sympatiku. Během udržování anestézie se však hemodynamika vrací do normálního stavu.
Propofol je z 97% vázán na bílkoviny plazmy. Pokles koncentrace propofolu po jednorázovém i.v. podání nebo po ukončení infúze odpovídá otevřenému tříkompartmentovému modelu: rychlá distribuční fáze (t1/2 = 1,8 až 4,1minuty), rychlá beta-eliminační fáze (t1/2 = 34-64 minut) a pomalejší gama-eliminační fáze (t1/2 = 184 -382 minut). V gama-eliminační fázi je pokles krevní hladiny pomalý, z důvodu pomalé distribuce z hlubokého kompartmentu. Počáteční distribuční objem (V) je asi 22-76 l, celkový distribuční objem (Vdβ) je 387 – 1587 l. Propofol se rychle vylučuje z organismu (celková clearance cca 2 l/min.).

Bod tání: 17-18 St.C.,
Bod varu: 254-256 St.C.,
Index lomu: 1,514.

Mass spektrum
Infračervené spektrum propofolu

Dle MSHC (Medical Subject Headings Classification) má propofol antikonvulzivní a antiemetický účinek.

Propofol je metabolizován především v játrech na neaktivní glukoronidové konjugáty propofolu (40%) a příslušný chinol, a vznik 4-sulfát konjugátu, který je vylučován močí (přibližně 88%) . Méně než 0,3% aplikované dávky se vyloučí v nezměněné formě močí. Vazba na plazmatické bílkoviny je 97%. Pokles koncentrace propofolu po podání injekčního bolusu nebo po ukončení kontinuální infuze lze popsat otevřeným trojkompartmentovým modelem s velmi rychlou distribucí (poločas 2-4 minuty), rychlou eliminací (poločas 30-60 minut) a pomalou finální částí, reprezentující redistribuci propofolu ze slabě prokrvených tkání (300 – 600 min.). Propofol je rychle distribuován a vyloučen z těla (celková tělesná clearance 1,5-2 l/min).

Propofol se metabolizuje převážně v játrech, kde se tvoří neaktivní konjugáty propofolu a chinolu, které jsou pak vyloučeny močí. U dětí je clearance o 50 % vyšší než u dospělých. Plazmatická koncentrace propofolu podávaném při vedení anestezie asymptomaticky stoupá až do rovnovážného stavu, charakteristického pro příslušnou rychlost aplikace. Při dodržení doporučených infuzních rychlostí je farmakokinetika propofolu lineární.
Biologická dostupnost: po i.v. podání: 100%

Ve světě je propofol distribuován a nazýván různě. Řekněme si, pod jakým názvem se s ním můžete setkat:
2,6-Bis(1-methylethyl)benzolol, 2,6-di(propan-2-yl)phenol, 2,6-di-iso-propylphenol, Aquavan, Diprivan 10, Phenol, 2,6-diisopropyl-, Propofol, propofolum [Latin], 2, 6-Diisopropylphenol, Ampofol, Aquafol, D015742, Diisopropylphenol, Dipravan, Diprivan, Disoprivan, Disoprofol, Fresofol, Ivofol, PFL, PHENOL, 2,6-BIS(1 METHYLETHYL)-, Rapinovet, Recofol, Anesia, Jacksonovy kapky,…

S čím je ho možné ředit? aneb inkompatibility:
Propofol se nesmí mísit při injekci nebo infúzi s jinými roztoky než s 5% roztokem glukózy, 0,9% roztokem chloridu sodného nebo s injekčním 1% roztokem lidokainu. Konečná koncentrace propofolu nesmí být nižší než 2 mg/ml.
Myorelaxancia jako atrakurium a mivakurium mohou být aplikována stejným setem jako Propofol po předchozím propláchnutí.

Kontraindikace:
Propofol se nesmí použít k celkové anestezii u dětí mladších 1 měsíc a k sedaci v průběhu resuscitační péče u dětí 16ti letých a mladších.

Podívejme se nyní na nežádoucí účinky:
V závislosti na dávce, použité premedikaci a jiné medikaci se může běžně vyskytnout hypotenze a přechodné apnoe. Stavy hypotenze vyžadují snížení rychlosti podávání Propofolu a/nebo doplnění tekutin, případně s použitím vazokonstrikčních látek. Bylo referováno že se běžně může objevit bradykardie a vzácně asystoly. Změny kardiovaskulárních parametrů mohou být závažné u pacientů s porušenou transportní kapacitou kyslíku pro myokard, s poruchami mozkové cirkulace a s hypovolémií.
Propofol nemá vagolytický účinek, přesto může vzniknout riziko relativního zvýšení aktivity parasympatiku. Tato bývá spojena s bradykardií, málokdy závažnou, a též s asystolií. Před úvodem nebo během anestézie je třeba uvážit intravenózní podání anticholinergik, hlavně v situacích, kde je pravděpodonost zvýšení stimulace vagu nebo kde se Propofol podává s jinými léky způsobujícími bradykardii. Při úvodu do anestézie se může krátce projevit minimální excitace, bradykardie, tachykardie, hypotenze, apnoe, a obvykle může nastat hyperventilace, zrudnutí , kašel a škytavka, což závisí na dávce a podání jiných léků.

Velmi vzácně se objevuje edém plic. Obvykle bylo pozorováno kašlání během udržování v anestezii V průběhu probouzení se může vzácně objevit nauzea, vertigo, arytmie, kašel,zvracení, bolest hlavy, třes nebo pocit chladu, euforie a sexuální uvolněnost.

Vzácně byly popsány epileptiformní pohyby včetně křečí a opistotonu, které velmi vzácně trvaly několik hodin až několik dní. Velmi vzácně existuje riziko křečí, podá-li se Propofol pacientům s epilepsií v anamnéze.

Vzácně byly popsány případy vzniku pooperační horečky a změny barvy moče po prodlouženém podávání Propofolu. Vzácně se též mohou objevit příznaky anafylaktické reakce, jako např. Quinckeho edém, bronchospasmus, erytém a hypotenze. Velmi vzácně bylo referováno o pankreatitidě, vzniklé po použití propofolu, ale souvislost nebyla plně prokázána.

Ve velmi vzácných případech se vyskytla rhabdomyelýza, metabolická acidózy, hyperkalémie nebo kardiální poškození, někdy s fatálními příznaky, když Propofol byl podán v dávkách převyšujících 4 mg/kg/hod pro sedaci v ICU. Vzácně se vyskytuje trombóza a flebitida. Místní bolest, která se může obvykle vyskytnout během podávání Propofolu se může zmírnit současným podáním lidokainu a použitím žil s větším průsvitem, na předloktí a v kubitě. Při současném podání propofolu a lidokainu se mohou vyskytnout vzácně tyto nežádoucí účinky: závratě, zvracení, ospalost, křeče, bradykardie, poruchy srdečního rytmu a šok. Po paravenózním podání se velmi vzácně může objevit těžké poškození tkáně.

Podívejme se nyní na situaci v případě „přestřelení“, tj. předávkování:
Náhodné předávkování může vyvolat kardiorespirační útlum. Útlum dýchání lze léčit umělou plicní ventilací se zvýšenou inspirační frakcí kyslíku. Při zhoršení oběhových parametrů je třeba uvést pacienta do horizontální polohy a v závažných případech předávkování je třeba použít plazmaexpandery v kombinaci s vasopresorickými látkami.

Vzhledem na Terapeutickou Indikaci a ACT zde uvádět účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje nebudu.

Podávání propofolu v těhotenství a době kojení:
Bezpečnost podávání propofolu během těhotenství nebyla prokázána, proto by se propofol neměl podávat těhotným ženám není-li to bezpodmínečně nutné. Propofol prostupuje placentou a mohl by vyvolat neonatální depresi. Mělo by se vyvarovat podávání vysokých dávek (více než 2,5 mg / kg pro uvedení do anestezie, nebo 6 mg/kg/hod jako udržovací dávka pro anestezii). Studie u kojících žen s propofolem ukázaly, že malé množství přestupuje do mateřského mléka, proto by matky měly přerušit kojení a nepoužívat mateřské mléko na dobu 24 hodin po podání propofolu.

Interakce propofolu:
Propofol se používá s běžnou premedikací, inhalačními anestetiky, analgetiky, myorelaxancii, nebo lokálními anestetiky. Nebyly zaznamenány žádné farmakologické inkompatibility. Při použití v kombinaci s regionální anestézií mohou být potřebné dávky propofolu nižší. Bylo referováno o následujících interakcích: Při současném podávání benzodiazepinů, parasympatolytik nebo inhalačních anestetik se prodlužuje anestézie a snižuje dechová frekvence. Při doplňkové premedikaci opiáty a opioidy se naopak apnoe vyskytuje častěji a trvá déle. Po léčbě suxamethoniem nebo neostigminem se může vyskytnout bradykardie a zástava srdce. Protože některé z těchto látek působí hypotenzivně nebo způsobují dýchací potíže, jejich současné použití s Propofolem mohou tyto účinky zvyšovat. Je nutné vzít v úvahu, že současné podávání propofolu a premedikace inhalačních anestetik a analgetik může potencovat anestézii a kardiovaskulární nežádoucí účinky. Současné podávání látek tlumících CNS např. alkohol, celková anestetika, opiáty, myorelaxancia nebo místní anestetika mohou zvýšit jejich sedativní účinek.
Je-li Propofol kombinován s parenterálně podávanými látkami s centrálně tlumivým účinkem, mohou se objevit těžké dýchací potíže a kardiovaskulární deprese. Po podání fentanylu se může dočasně zvýšit hladina propofolu v krvi. Po podání tukových emulzí jako je propofol, bylo referováno o leukoencefalopatii u pacientů užívajících cyklosporin.

Upozornění:
U celkově oslabených pacientů, starších pacientů, u pacientů s kardiálním, respiračním, renálním a hepatálním onemocněním, stejně jako u hypovolemických nebo epileptických pacientů, se musí Propofol podávat s opatrností a se sníženou infúzní rychlostí. Před podáním Propofolu je nutné upravit kardiální, oběhovou a plicní insuficienci.
Propofol nemá vagolytickou aktivitu a bývá spojen se vznikem bradykardie a příležitostně také s asystolami. Intravenózní podání anticholinergického agens před indukcí nebo během udržování anestezie Propofolem by se mělo uvážit v situacích, kde vagální tonus je predominantní nebo když je Propofol používán v kombinaci s jinými agens způsobujícími bradykardii.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s poruchou lipidového metabolismu a v situacích, kdy tuková emulze musí být používána opatrně. 1ml Propofol obsahuje 0,1g tuku. Tuky by měly být monitorovány při ICU léčbě po 3 dnech. Propofol by se neměl podávat pacientům s pokročilou srdeční insuficiencí a s jinými těžkými myokardiálními onemocněními, výjimečně je to možné s velkou opatrností a pečlivým monitorováním. Při vyšším dávkování u pacientů s vysokou nadváhou je nutné mít na zřeteli hemodynamické účinky na kardiovaskulární systém. Zvláštní pozornost je nutné věnovat pacientům se zvýšeným intrakraniálním tlakem a pacientům s nízkým středním arteriálním tlakem, protože u nich je reálné riziko závažného poklesu intracerebrálního perfúzního tlaku.

Ke snížení bolesti v místě vpicu během uvodu do anestezie Propofolem je možno předem indikovat roztok lidokainu před emulzí propofolu. Před podáním roztoku lidokainu je nutno mít na zřeteli, že roztok lidokainu se nesmí podat pacientům s hereditární porfyrií. Použití Propofolu se nedoporučuje při elektrokonvulzní terapii. Během aplikace a podávání propofolu musí být pohotovostně k dispozici vybavení pro ALS (defibrilátor, ventilátor, saturace..
Propofol není určen pro děti mladší 1 měsíce. Bezpečnost a efektivnost Propofolu pro sedaci dětí mladších 16 let nebyla prokázána. Bylo referováno, že během neoprávněného použití došlo k vážným nežádoucím účinkům při sedaci pacienů mladších 16 let (včetně případu s fatálním průběhem).Tyto příznaky se projevily jako metabolická acidóza, hyperlipidémie, rhabdomyolýza a nebo srdeční poškození. Tyto případy se vyskytly častěji u dětí s infekcemi respiračního traktu, po podání dávek převyšujících doporučené dávky pro dospělé, pro sedaci v ICU.
Podobně bylo velmi řídce referováno o případech metabolické acidózy, rhabdomyelýzy, hyperkalemie a nebo rychlé progresivní srdeční vady (v některých případech s fataálním průběhem) u dospělých léčených déle než 58 hodin dávkami 5 mg/kg/hod. Toto převyšuje maximální dávku 4 mg/kg/hod doporučenou pro sedaci v ICU. Srdeční poškození v těchto případech obvykle neodpovídalo na ionotropní suportivní léčbu. Ordinující lékař by měl mít na zřeteli, aby se nepřekračovala dávka 4 mg/kg/hod, která je většinou dostačující pro sedaci mechanické ventilace pacientů na ICU (délka léčby nemá překročit 1 den). Lékař by měl být ostražitý při možném vzniku těchto nežádoucích účinků a snížit dávkování, nebo přejít na jiné alternativní sedativum při prvních známkách těchto symptomů. U jednotlivých případů v postoperačním období bezvědomí bylo referováno zvýšení muskulárního tonusu po podání Propofolu. Výskyt tohoto jevu nezávisí na tom, zda je pacient ještě v anestezii, nebo ne. I když se pacient spontánně probral z bezvědomí, měl by zůstat pod intenzivním dohledem. Propofol obsahuje sojový olej, který v některých případech může být příčinou těžkých alergických reakcí.

Nyní k dávkování:
Akutní indikace – dospělí:
Úvod do CA:
Dávka by měla být podávána titrem podle odpovědi – tj. 20 – 40mg každých 10 sekund do nástupu klinických známek CA. Většinou se podává 1,5 – 2,5mg/kg u pacientů mladších 55ti let. U starších pacientů s ASA 3-4 (zvláště u srdečních vad)! je nutná úprava rychlosti aplikace (2ml=20mg/10 vteřin).

Vedení CA:
CA propofolem lze udržovat kontinuální infúzí přípravku Propofol nebo opakovanými bolusovými dávkami. Při kontinuálním podání v infúzi musí být dávkování a rychlost podání individuální a obvykle podávané dávky by měly být 4-12 mg propofolu /kg/hod. U méně náročných chirurgických výkonů může být dostatečná dávka 4 mg/kg/hod. U starších pacientů, nestabilizovaných nebo hypovolemických pacientů nebo u pacientů s ASA 3 nebo 4, se doporučuje snížit dávku Propofolu na 4mg/kg/hod. Je-li anestézie udržována opakovanými bolusovými injekcemi, pak se jednotlivé dávky pohybují mezi 25-50mg propofolu (2,5-5ml Propofol). Rychlé podání bolusové dávky (jednotlivé nebo opakované) by se nemělo používat u starších pacientů, vzhledem k možnosti vzniku kardiopulmonární deprese.

Akutní indikace – děti (starší než 1 měsíc):
Úvod do CA: Propofol se nesmí podávat dětem mladším než 1 měsíc! U dětí 1 měsíc až 8 let je úvodní dávka 2,5-3mg/kg. U dětí starších 8 let je úvodní dávka přibližně 2,5mg propofolu/kg. Je-li to nutné, postupné další dávky mohou být podány v dávce 1 mg propofolu/kg. Na základě klinických zkušeností jsou doporučeny nižší dávky pro mladé pacienty se stupněm rizika ASA 3 a 4 .

Vedení CA:
Při kont. inf. se doporučuje rychlost aplikace 9-15mg propofolu/kg/hod. Dětem mladším než 3 roky mohou být v porovnání se staršími pediatrickými pacienty podávány vyšší dávky bez ohledu na doporučené dávkování. Dávkování by mělo být stanoveno individuálně a všeobecně platí, pozorně sledovat aby dávkování bylo adekvátní pro analgézii. Maximální délka podávání přibližně 60 minut by neměla být překročena s výjimkou případů specifické indikace pro delší podávání např. maligní hyperthermie, kde je nutno zabránit přechodnému faktoru.

Sedace v RES péči – dospělí:
Dávka závisí na hloubce požadované sedace. Formou kontinuální infúze se podává 0,3-4,0 mg propofolu/kg/hod. Rychlost aplikace se doporučuje nejvýše 4mg/kg/hod. Pokud dostává pacient současně jiné tukové emulze i.v., je nutné přihlédnout i k 0,1 g tuku, které je obsaženo v 1ml Propofolu. Na jednotkách intenzivní péče se nedoporučuje pro sedaci podávání propofolu TCI systémem. Propofol se nesmí používat k sedaci dětí 16 ti letých a mladších.

Způsob podání:
Propofol lze používat ve formě infúze neředěný nebo ředěný výhradně infúzním roztokem 5% glukózy nebo 0,9% infúzním roztokem chloridu sodného, ve skleněných infúzních lahvích. Lahve se mají před upotřebením důkladně protřepat. Propofol je tuková emulze bez protimikrobních přísad, může být znehodnocena rychlým růstem mikroorganizmů. Sterilní injekční stříkačka nebo infúzní set se musí naplnit emulzí za aseptických podmínek, bezprostředně po otevření ampulky nebo lahvičky. Aplikace se musí provést okamžitě. Aseptické podmínky se musí dodržovat po celou dobu injekce nebo infúze Propofolu . Současné podávání jiných léků a tekutin, přidávaných do infúzního setu s Propofolem, se musí provést co nejblíže k zavedené intravenózní kanyle. Propofol se nesmí podávat přes mikrobiologicky filtr. Propofol a všechny infúzní sety obsahující Propofol jsou určeny k jednorázovému podání pro jednotlivého pacienta.

Infúze neředěného Propofolu:
Je-li Propofol podáván neředěný, doporučuje se použít počítač kapek, injekční nebo volumetrickou infúzní pumpu, aby rychlost infúze byla vždy kontrolována. Podobně jako u jiných tukových emulzí, infúze Propofolu jedním infúzním setem nesmí trvat déle než 12 hodin. Po 12 hodinách je nutné infúzní set a nádoby se zbytky Propofolu znehodnotit, nebo v případě potřeby nahradit novými.

Infúze zředěného Propofolu:
Zředěné roztoky přípravku lze aplikovat za použití různých infúzních technik, ale při použití pouze infúzního setu nelze vyloučit riziko náhodné, nekontrolované aplikace velkého objemu zředěného přípravku. Proto musí být v infúzní soupravě začleněna byreta, počítač kapek nebo volumetrická pumpa .Toto riziko je brát v úvahu pře rozhodování o maximální náplni roztoku v byretě. Naředěné roztoky, které nesmí obsahovat méně než 1 část Propofolu a 4 části 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztoku chloridu sodného (nejméně 2 mg propofolu /ml), by měly být připraveny za aseptických podmínek bezprostředně před podáním a aplikace musí být ukončena do 6 hodin od přípravy roztoku. Propofol se nesmí ředit jinými infúzními nebo injekčními roztoky. Podání 5% roztoku glukózy nebo 0,9% roztoku chloridu sodného s roztokem Propofolu, nebo roztoků glukóza/chlorid sodný s Propofolem se povoluje cestou Y-spojky , začleněné co nejblíže k místu vpichu. Ke zmírnění bolesti v místě vpichu je možno bezprostředně před aplikací smíchat Propofol s 1% roztokem injekčního lidokainu bez konzervačních přísad (20 dílů Propofolu s 1 dílem 1% injekčního roztoku lidokainu). Myorelaxancia jako je atrakurium a mivakurium mohou být podávány stejnou infúzní soupravou až po propláchnutí.

Délka trvání:
Délka podávání nesmí přesáhnout 7dní.

Propofol v různých situacích:
Kardioverze: Etomidat v dávce 0,15–0,3 mg/kg nebo propofol v dávce 2–2,5 mg/kg, většinou kombinovaný s opiátem fentanyl 100mcg nebo alfentanil 500mcg, případně i sufenta. (mcg= mikrogram).
Sedace dospělých pacientů během diagnostických a chirurgických výkonů: Dávka a rychlost podání by měly být nastaveny v závislosti na klinické odpovědi. U většiny pacientů je třeba pro zahájení sedace dávka 0,5–1 mg/kg po dobu 1-5 minut. Udržování sedace se dosáhne titrací propofolu na požadovanou úroveň sedace.

Většina pacientů vyžaduje dávku 1,5-4,5 mg/kg/hod. V případě nutnosti rychlého zvýšení a prohloubení sedace muže být infuze doplněna bolusovým podáním 10-20 mg (1 – 2 ml propofolu 10 mg/ml). U pacientů starších než 55 let může být vyžadována nižší dávka. Pacienti s ASA 3. a 4. třídy mohou vyžadovat nižší dávky propofolu a sníženou rychlost podání.

Souhrn:
IND:
– úvod do celkové anestezie u dospělých a dětí od 1 měsíce, vedení celkové anestezie u dospělých a dětí od 3 let
– sedaci ventilovaných pacientů během intenzivní péče u dospělých a dětí od 16 let
– sedaci během diagnostických a chirurgických výkonů buď samostatně nebo v kombinaci s lokální nebo regionální anestezií u dospělých a dětí od 16 let

KID:
– přecitlivělost na léčivou látku přípravku Propofolu  nebo na kteroukoli pomocnou látku
– použití u dětí do 1 měsíce pro úvod do celkové anestezie a u dětí do 3 let k vedení celkové anestezie
– sedace během diagnostických a chirurgických výkonů nebo během intenzivní péče u dětí do 16 let
– během těhotenství a kojení a u anestezie v gynekologii, s výjimkou ukončení těhotenství.

NÚ:
Celkové:
Během úvodu do anestezie se může v závislosti na dávce a použitých premedikačních a jiných přípravcích objevit hypotenze a tranzientní apnoe. Někdy si těžká hypotenze může vyžádat intravenózní podání roztoků a snížení rychlosti aplikace přípravku Propofol.
Méně časté jsou poruchy cirkulace zahrnující bradykardii (občas se závažnou progresí až k asystolii), tachykardii a extrasystoly. Jiné nežádoucí účinky během úvodu, vedení a probouzení z anestezie jsou vzácné, patří sem singultus, kašel, srdeční arytmie, hyperventilace, třesavky, pocit chladu a euforie. Vzácně byly též hlášeny epileptoidní pohyby, zvláště křeče a opistotonus, někdy byly opožděné o hodiny až dny od zákroku. Zaznamenány byly i případy edému plic. U některých pacientů se může v průběhu procitání z anestezie objevit nauzea, zvracení a bolesti hlavy.
Řídce byly hlášeny případy odbarvení moči po dloudobé aplikaci přípravku Propofol.
Velmi vzácné jsou klinické příznaky anafylaxe zahrnující angioedém, bronchospazmus, erytém a hypotenzi. Jsou známé případy horečky po operaci. Podobně jako po procitnutí z anestezie vedené jinými anestetiky si někteří pacienti mohou stěžovat na snížení sexuální aktivity. Je-li přípravek podán nemocným s epilepsií, může v některých případech dojít ke křečím. Pokud byl podán propofol za účelem sedace během intenzivní péče v dávce převyšující 4 mg/kg/hod. vyskytly se velmi vzácně případy rhabdomyolýzy, metabolické acidózy, hyperkalemie nebo srdečního selhání někdy s fatálním koncem..

Při současném podání s lidocainem mohou nastat následující nežádoucí účinky: závratě, zvracení, ospalost křeče, bradykardie, srdeční arytmie a šok.

Praktické poznámky:
– kontraindikován u přecitlivělosti na propofol nebo kteroukoli složku
– věnuj pozornost při podávání pacientům s poruchami metabolizmu lipidů (pankreatitida, primární hyperlipoproteinemie, diabetická hyperlipidemie)
– podávej opatrně u pracientů, kteří dostávají lipidy v parenterální výživě
– podávej opatrně u starších pacientů a těch, kteří trpí oběhovými poruchami
– přestože se hemodynamické propofolu mohou lišit, jeho hlavním účinkem na pacienty se spontánní ventilací je arteriální hypotenze (arteriální tlak se může snížit až o 30%!) s malou nebo vůbec žádnou změnou v srdeční frekvenci a srdečním výdeji. K výraznému omezení srdečního výdeje muže dojít u pacientů podstupujících podpůrnou nebo řízenou ventilaci s pozitivním přetlakem.

Indukce dospělý: 1,5 – 2,5mg/kg bolusem rychlostí 20-40mg (2-4ml) po 10ti vteřinách.
Indukce dospělý >55let, ASA 3-4: dávka stejná, ale menší rychlost! tj. 20mg (2ml) po 10ti vteřinách.
Indukce dítě >1měsíc – 8let: 2,5 – 3mg/kg
Indukce dítě >8let: 2,5mg/kg (Jeli to nutné, další dávky na indukci ve velikosti 1mg/kg)

Vedení dospělý >55let: 4mg/kg/hod
Vedení dítě >1měsíc – 8let: 9 – 15mg/kg/hod
Vedení dítě >8let: 4 – 12mg/kg
Pozor: Pacienti >55let a ASA 3-4 je pro indukci doporučeno 4mg/kg.
Vedení pomocí bolusů 25-50mg (2,5-5ml). Příliž rychlé podávání může vést ke kardiopulmonální depresi.

Dokument naleznete ke stažení/tisku zde: http://arim.cz/aro/propofol.pdf

Comments(145)

  • 3. 6. 2021, 8:04  Odpovědět

    good quality evening, I’m a college English major and I’m learning a lot about writing by reading internet. I in actuality enjoy your style of writing. It’s very easy to understand but with excellent details. Your choice of words makes it easy to read and understand. That’s a huge portion of writing. Your viewers have to be able to understand what you’re saying and it has to be interesting. You need to challenge your viewers , so they will come back for more. You do a superior job with all of these tittle. Thx!

  • 16. 6. 2021, 20:49  Odpovědět

    Daniel, yea I can see what you probably did there. I really favored that part, but hehe I am not that harsh like my dad with these things. He at all times tells me crazy stories back within the day and calls me a loser. I suppose its time I transfer out of my dad and mom basement LOL. Aaanyways, what about you? what does your dad think xD Anyway, in my language, there will not be a lot good supply like this.

  • 24. 6. 2021, 8:15  Odpovědět

    I own read ones article. It’s really helpful. We may benefit plenty from it. Fluent composing style as well as vivid words make people readers benefit from reading. I will probably share ones own opinions along with my acquaintances. Have you considered promoting your blog? add it to SEO Directory right now 🙂 http://www.links.m106.com

  • 26. 7. 2021, 23:35  Odpovědět

    It’s an amazing piece of writing in support of all the online users; they will get benefit from it I am
    sure.

  • 27. 7. 2021, 18:01  Odpovědět

    Hi to every single one, it’s truly a fastidious for me to
    pay a quick visit this web site, it consists of valuable Information.

  • 27. 7. 2021, 21:30  Odpovědět

    We’re a bunch of volunteers and opening a brand new scheme in our community.
    Your site provided us with useful info to work on. You have done an impressive activity and our whole neighborhood shall be grateful
    to you.

  • 27. 7. 2021, 22:11  Odpovědět

    I’m really enjoying the design and layout of your blog.
    It’s a very easy on the eyes which makes it much more enjoyable for me to come here and visit more often. Did you hire out a designer to
    create your theme? Great work!

  • 28. 7. 2021, 3:27  Odpovědět

    This article gives clear idea designed for the new
    people of blogging, that in fact how to do running a blog.

  • 28. 7. 2021, 4:41  Odpovědět

    É a primeira vez que vejo Seu web site e já estou encantado, Estive
    a procura de conteúdo de qualidade No entanto está difícil de achar Isso pela web.

    Grato por criar este artigo tuas ideias.

  • 28. 7. 2021, 9:14  Odpovědět

    WOW just what I was looking for. Came here by searching for latest
    no deposit casino bonus codes usa

  • Write more, thats all I have to say. Literally, it seems as though you relied on the video to make your point.

    You clearly know what youre talking about, why waste your intelligence
    on just posting videos to your site when you could be giving us something informative to read?

  • 28. 7. 2021, 10:46  Odpovědět

    For latest information you have to pay a quick visit world wide web and on world-wide-web I found this website
    as a best web site for most up-to-date updates.

  • Have you ever thought about adding a little bit more than just your articles?
    I mean, what you say is important and all. Nevertheless think of if you added some great graphics
    or video clips to give your posts more, „pop“! Your content is excellent but with images and clips,
    this site could definitely be one of the best in its field.

    Fantastic blog!

  • 28. 8. 2021, 12:02  Odpovědět

    Undeniably believe that which you stated. Your favorite reason seemed to
    be on the web the easiest thing to be aware of. I say
    to you, I certainly get annoyed while people consider worries
    that they just do not know about. You managed to hit the nail upon the
    top and also defined out the whole thing without having side-effects , people
    could take a signal. Will probably be back to get

  • 28. 8. 2021, 14:43  Odpovědět

    I think youve produced some really interesting points. Not as well many people would truly think about this the way you just did. Im truly impressed that theres so a lot about this subject thats been uncovered and you did it so nicely, with so substantially class. Great 1 you, man! Actually good stuff right here.

  • 30. 8. 2021, 13:44  Odpovědět

    Fantastic items from you, man. I’ve remember your stuff prior to and you’re simply extremely magnificent.
    I really like what you’ve received right here, really
    like what you’re saying and the way wherein you are saying it.
    You’re making it enjoyable and you continue to take care of to keep it wise.
    I can’t wait to learn far more from you. That
    is actually a wonderful website.

  • 30. 8. 2021, 21:31  Odpovědět

    Youre so insightful, have so much real stuff to bring to the table. I hope that more people check out this and get what I got from it: chills. great job and great web publication. I cant wait to check out more, keep em comin!

  • 31. 8. 2021, 21:27  Odpovědět

    I like this web blog very much, Its a really nice billet to read and obtain info .

  • 1. 9. 2021, 0:10  Odpovědět

    Way cool! Some very valid points! I appreciate you
    penning this post and also the rest of the website is very good.

  • 1. 9. 2021, 14:17  Odpovědět

    Why users still make use of to read news papers when in this technological globe
    the whole thing is existing on web?

  • 1. 9. 2021, 20:15  Odpovědět

    I pay a visit day-to-day some websites and blogs to
    read content, however this webpage provides feature based articles.

  • 2. 9. 2021, 18:05  Odpovědět

    Thanks pertaining to spreading that excellent subject material on your web-site. I ran into it on the search engines. I may check back again once you post additional aricles.

  • 3. 9. 2021, 10:19  Odpovědět

    Undeniably believe that which you stated. Your favorite justification seemed to be on the internet
    the simplest thing to be aware of. I say to you, I certainly get annoyed
    while people think about worries that they plainly don’t know about.
    You managed to hit the nail upon the top and defined out the
    whole thing without having side-effects , people could take
    a signal. Will likely be

  • 4. 9. 2021, 7:32  Odpovědět

    Hello there! Quick question that’s entirely off topic.
    Do you know how to make your site mobile friendly?

    My blog looks weird when viewing from my iphone.

    I’m trying to find a template or plugin that might be able to
    correct this issue. If you have any suggestions, please share.

    With thanks!

  • USA
    4. 9. 2021, 16:17  Odpovědět

    Your place is valueble for me. Thanks!?This web page is known as a stroll-by means of for all the information you needed about this and didn’t know who to ask. Glimpse here, and you’ll definitely uncover it.Have you considered promoting your blog? add it to SEO Directory right now 🙂 http://www.links.m106.com

  • 5. 9. 2021, 23:34  Odpovědět

    I’m really loving the theme/design of your blog.
    Do you ever run into any internet browser compatibility problems?
    A few of my blog readers have complained about my website not working correctly in Explorer but looks great
    in Chrome. Do you have any ideas to help fix this issue?

  • 6. 9. 2021, 3:36  Odpovědět

    Amazing! Its actually awesome article, I have got much clear idea concerning from
    this piece of writing.

  • 6. 9. 2021, 17:58  Odpovědět

    Thats some great basics there, already knew some of that, but you can always learn . I doubt a “kid” could put together such information as dolphin278 suggested. Maybe he’s just attempting to be controversial lol

  • 8. 9. 2021, 18:02  Odpovědět

    I expect its great that there are so many teachers out there with.

  • 10. 9. 2021, 17:36  Odpovědět

    I visited multiple sites but the audio quality for audio songs current at this web page is in fact marvelous.
    asmr https://app.gumroad.com/asmr2021/p/best-asmr-online asmr

  • 11. 9. 2021, 7:14  Odpovědět

    This is a topic that is near to my heart… Cheers!
    Exactly where are your contact details though? quest bars http://bitly.com/3C2tkMR quest bars

  • 11. 9. 2021, 11:27  Odpovědět

    I don’t even understand how I stopped up here, but I believed this publish was good.
    I don’t recognise who you might be however certainly you are going
    to a famous blogger should you aren’t already. Cheers! cheap
    flights http://1704milesapart.tumblr.com/ cheap flights

  • 12. 9. 2021, 7:58  Odpovědět

    I’ve learn a few excellent stuff here. Definitely value bookmarking for revisiting.

    I wonder how so much effort you place to make this type of magnificent
    informative web site. scoliosis surgery https://0401mm.tumblr.com/ scoliosis surgery

  • Just wish to say your article is as astounding. The clarity in your post is simply nice and
    i could assume you’re an expert on this subject. Fine with your permission let me to grab your RSS feed to keep up to date with forthcoming post.
    Thanks a million and please continue the enjoyable work.
    scoliosis surgery https://coub.com/stories/962966-scoliosis-surgery scoliosis surgery

  • 13. 9. 2021, 13:01  Odpovědět

    all the time i used to read smaller articles or reviews which also clear their motive, and that is also happening with this
    article which I am reading now. ps4 games https://tinyurl.com/45xtc52b ps4 games

  • 13. 9. 2021, 23:29  Odpovědět

    My brother recommended I would possibly like this blog.
    He was once entirely right. This post truly made my day.
    You can not imagine simply how a lot time I had spent for this info!
    Thank you! quest bars https://www.iherb.com/search?kw=quest%20bars quest bars

  • 16. 9. 2021, 5:04  Odpovědět

    If you do not want to do something one excuse is as fresh as another.

  • Religia
    24. 9. 2021, 19:36  Odpovědět

    Just to let you know your site looks really strange in Opera on my office computer Linux .

    http://www.religion.xmc.pl

  • 26. 9. 2021, 15:06  Odpovědět

    That is the proper blog for anybody who needs to search out out about this topic. You notice a lot its almost arduous to argue with you (not that I really would need…HaHa). You positively put a new spin on a topic thats been written about for years. Nice stuff, simply great! Have you considered promoting your blog? add it to SEO Directory right now 🙂 http://www.links.m106.com

  • 28. 9. 2021, 1:40  Odpovědět

    Took me time to read all the comments, but I genuinely enjoyed the post. It proved to be Quite helpful to me and I am sure to all the commenters right here Its always nice when you can not only be informed, but also entertained Im positive you had fun writing this write-up. Have you considered promoting your blog? add it to SEO Directory right now 🙂

  • 29. 9. 2021, 6:00  Odpovědět

    I discovered your blog site on google and check a few of your early posts and my seotons. Continue to keep up the very good operate. I just additional up your RSS feed to my MSN News Reader. Seeking forward to reading more from you later on!

  • 6. 10. 2021, 7:07  Odpovědět

    Thanks in favor of sharing such a pleasant thinking, piece of super writing is very nice, thats why i have read it fully

  • 8. 10. 2021, 0:17  Odpovědět

    Youre so right. Im there with you. Your weblog is definitely worth a read if anyone comes throughout it. Im lucky I did because now Ive received a whole new view of this. I didnt realise that this issue was so important and so universal. You absolutely put it in perspective for me.

  • 9. 10. 2021, 6:13  Odpovědět

    Its best to participate in a contest for probably the greatest blogs on the web. Ill suggest this website!

  • 10. 10. 2021, 10:38  Odpovědět

    is a surprisingly transparent way to gain access to more types of.

  • 22. 10. 2021, 12:06  Odpovědět

    Great info. Lucky me I found your blog by accident (stumbleupon).
    I’ve saved as a favorite for later! part time jobs hired in 30 minutes https://parttimejobshiredin30minutes.wildapricot.org/

  • 25. 10. 2021, 10:48  Odpovědět

    Hi there, after reading this remarkable post i am also happy to share my know-how here with friends.

  • 26. 10. 2021, 13:01  Odpovědět

    I am truly grateful to the owner of this web page who has shared this impressive paragraph at at this time.

  • 1. 11. 2021, 5:46  Odpovědět

    Who is the admin of this web site? I would like to exchange links. Looking at the amount of traffic that The public is the solid foundation for charity gets and itd be worth it for me to trade links. Would like to get ahead of the competition and all. Also, most of my links come from sites just like here.

  • 12. 11. 2021, 15:46  Odpovědět

    What’s up to every one, the contents existing at this web page are really
    awesome for people knowledge, well, keep up the nice work fellows.

  • 11. 12. 2021, 2:58  Odpovědět

    Howdy, i learn your weblog sometimes and that i personal an analogous one and i was simply wondering should you get numerous spam feedback? In that case how do you forestall it, any plugin or anything you may advise? I get a lot recently it is driving me mad so any assistance may be very a lot appreciated. Anyway, in my language, there arent much good source like this.

  • 12. 12. 2021, 6:24  Odpovědět

    How did you make this blog look this cool. Email me if you get the chance and share your wisdom. Id be thankful.

  • 12. 12. 2021, 13:38  Odpovědět

    Paragraph writing is also a fun, if you be acquainted withafterward you can write or else it is difficult to write.

  • 13. 12. 2021, 22:39  Odpovědět

    Just wanna admit that this is invaluable , Thanks for taking your time to write this.

  • 14. 12. 2021, 8:49  Odpovědět

    My friend, you did this very very well. Thumbs up.

  • Definitely, what a fantastic blog and instructive posts, I surely will bookmark your blog.All the Best!

  • 14. 12. 2021, 14:55  Odpovědět

    Starting a content kind of like this one forced me to do some research and I found your post to be quite helpful. My post is centered around the idea of knowledge, fun and sharing. I wish you respectable luck with your web page in the future and you can be sure I’ll be following it.

  • 14. 12. 2021, 23:40  Odpovědět

    There is definately a great deal to find out about this issue. I really like all the points you’ve made.

  • 15. 12. 2021, 13:06  Odpovědět

    Heya i am for the first time here. I found this board andI find It really useful & it helped me out much. I hope to give something back and aid others like you aided me.

  • 16. 12. 2021, 14:05  Odpovědět

    Wow das is Good, awesome blog layout! How long have you been posting for? you make blogging look easy. The overall look of your site is super-wonderful, as well as the content unit!

  • 18. 12. 2021, 6:37  Odpovědět

    Have you thought about adding some videos to the article? I think it might enhance viewers understanding. http://www.xmc.pl

  • Dead written written content, regards for selective information.

  • 18. 12. 2021, 21:07  Odpovědět

    Thank you for The Skin Company Cream Reviews good writeup.It in fact was a amusement account it. Look advanced to far added agreeablefrom you! However, how can we communicate?

  • 18. 12. 2021, 23:21  Odpovědět

    ivermectin cream 1 – stromectol generic name ivermectin topical

  • 19. 12. 2021, 1:11  Odpovědět

    I needed to thank you for this great read!! I absolutely loved every bit of it. I have you saved as a favorite to check out new stuff you post…

  • 19. 12. 2021, 21:04  Odpovědět

    Your article feel to be a good one for new reader so you have to be write more on new topic.

  • 19. 12. 2021, 22:58  Odpovědět

    „Submitting a resume on the net could result in a privacy nightmarefor would-be job seekers.

  • 19. 12. 2021, 23:51  Odpovědět

    When I initially commented I clicked the „Notify me when new comments are added“ checkbox and now each time a comment is added I get three emails with the same comment. Is there any way you can remove people from that service? Appreciate it!

  • 19. 12. 2021, 23:52  Odpovědět

    I have been checking out some of your articles and i must say pretty clever stuff. I will make sure to bookmark your website.

  • 20. 12. 2021, 10:31  Odpovědět

    Greetings! Very useful advice within this post! It’s the little changes that make the greatest changes. Thanks a lot for sharing!

  • 20. 12. 2021, 13:55  Odpovědět

    Just thought I would comment and say great theme, did you make it on your own? Looks great!

  • 21. 12. 2021, 1:34  Odpovědět

    Greetings! Very helpful advice within this article! It’s the little changes that produce the most important changes. Thanks for sharing!

  • 21. 12. 2021, 15:21  Odpovědět

    It’s going to be ending of mine day, but before ending I am reading this great paragraph to improve my know-how.

  • 21. 12. 2021, 16:40  Odpovědět

    Great post. I was checking continuously this blog and I am impressed! Very helpful info particularly the last part 🙂 I care for such information a lot. I was looking for this certain info for a long time. Thank you and good luck.

  • 22. 12. 2021, 8:18  Odpovědět

    This is nicely put. ! what to write about for college essay homework help thesis writing service

  • 27. 12. 2021, 18:08  Odpovědět

    Nicely put. Cheers.college essays prompts how to write a peer review paper best custom essay writing service

  • 27. 12. 2021, 19:38  Odpovědět

    continuously i used to read smaller articles or reviews which also clear their motive, and that is also happeningwith this post which I am reading here.

  • 28. 12. 2021, 11:22  Odpovědět

    Thank you for another fantastic post. Where else could anyone get that kind of information in such an ideal way of writing? I have a presentation next week, and I am on the look for such info.

  • 29. 12. 2021, 16:08  Odpovědět

    What’s up, after reading this amazing post i am as well happy to share my knowledge here with friends.

  • 29. 12. 2021, 23:08  Odpovědět

    source says:This blog was… how do you say it? Relevant!! Finally I’ve found something that helped me. Many thanks.Reply 05/26/2020 at 6:03 am

  • 30. 12. 2021, 10:42  Odpovědět

    Premium303 Situs Slot88 dan Sbobet88 Slot Online Indonesia By Bet88 Deposit Pulsa Tanpa Potongan

  • Garantili satış ucuz ve uygun fiyat politikası ile alışveriş yapmak
    artık çok kolay. Üstelik bu alışveriş takipçi satın alımı
    ile .
    instagram Takipçi Satın Al sitesinden hemen takipçi alabilirsiniz

  • 30. 12. 2021, 21:58  Odpovědět

    An interesting discussion is definitely worth comment. There’s no doubt that that you ought to write more on this topic, it might not be a taboo subject but generally people do not discuss such issues. To the next! Many thanks!!

  • 30. 12. 2021, 23:07  Odpovědět

    Hello There. I discovered your blog the use of msn. That is a really neatly written article. I’ll be sure to bookmark it and come back to read extra of your helpful information. Thanks for the post. I will definitely return.

  • 31. 12. 2021, 22:42  Odpovědět

    I discovered your blog web site on google and examine just a few of your early posts. Continue to maintain up the superb operate. I simply extra up your RSS feed to my Yahoo engine. Searching for forward to studying more from you afterward!…

  • 1. 1. 2022, 1:44  Odpovědět

    What’s up to every one, because I am actually keen of reading this webpage’s post to be updated regularly.
    It consists of pleasant data.

  • Şüphesiz ki instagram günümüz dünyasında en önde giden sosyal medya
    paylaşım platformları arasında yer almaktadır. Bu nedenle bir çok şirket ve şahsi hesaplar
    bu platrfom sayesinde para kazanmak isterler. Bizde bu sesinize kulak vererek en iyi takipçi sitesi ile sizleri tanıştırmak istiyoruz.

    Takipçi satın alma işlemleri için türkiyenin en güvenilir sitesi olan

  • It’s hard to find knowledgeable people for this topic, but you sound like you know what you’re talkingabout! Thanks

  • 3. 1. 2022, 17:42  Odpovědět

    This is very interesting, You are a very skilled blogger.
    I have joined your rss feed and look forward to seeking more of your fantastic post.
    Also, I’ve shared your website in my social networks!

  • 3. 1. 2022, 20:01  Odpovědět

    Hey There. I found your blog using msn. This is a very well written article.I’ll make sure to bookmark it and come back to read more of youruseful info. Thanks for the post. I will certainly return.

  • 4. 1. 2022, 15:35  Odpovědět

    Tremendous things here. I’m very glad to see your article. Thank you so much and I’m looking ahead to contact you. Will you kindly drop me a mail?

  • 4. 1. 2022, 16:24  Odpovědět

    I want to start a blog to write about everything that happens at school andwith friends…anonymously…any sugestions?.Try to check my blog: 풀싸롱

  • 6. 1. 2022, 6:56  Odpovědět

    What’s up all, here every person is sharing these kinds of familiarity, so it’s pleasant to read this web site, and I used to pay a
    quick visit this website daily.

  • 6. 1. 2022, 14:15  Odpovědět

    Hi, I do think this is a great blog. I stumbledupon it 😉 I may revisit once again since i have book marked it. Money and freedom is the best way to change, may you be rich and continue to guide others.

  • I just like the helpful info you supply on your articles.I’ll bookmark your blog and test again right here regularly.I’m slightly certain I will be told many new stuff right right here!Best of luck for the following!

  • 11. 1. 2022, 15:30  Odpovědět

    Greetings! Very useful advice within this post!It’s the little changes that make the most important changes.Many thanks for sharing!

  • This is a good tip especially to those fresh to the blogosphere. Brief but very accurate infoÖ Thanks for sharing this one. A must read post!

  • What a information of un-ambiguity and preserveness of valuableknow-how about unpredicted emotions.

  • I quite like reading through an article that can make people think. Also, thank you for allowing for me to comment!

  • 12. 1. 2022, 11:48  Odpovědět

    Excellent site. A lot of useful info here. I am sending it to several pals ans also sharing in delicious.
    And certainly, thanks to your sweat!

  • 12. 1. 2022, 13:08  Odpovědět

    This unique blog is really awesome as well as factual. I have discovered a lot of useful tips out of this amazing blog. I ad love to come back over and over again. Cheers!

  • 12. 1. 2022, 15:39  Odpovědět

    Currently it looks like Expression Engine isthe preferred blogging platform available right now.(from what I’ve read) Is that what you are using on your blog?

  • 13. 1. 2022, 8:24  Odpovědět

    It’s genuinely very complicated in this full of activity life to listen news on Television, thus I only use internet for that purpose,and get the latest information.Also visit my blog :: 일본신작

  • Yes! Finally something about define nursing profession.

  • 13. 1. 2022, 13:42  Odpovědět

    I take pleasure in, result in I found exactly what I used to be taking alook for. You have ended my four day long hunt!God Bless you man. Have a great day. Bye

  • Hi there, yes this paragraph is genuinely good and I have learned lot of things from it regarding blogging. thanks.

  • Do you have a spam issue on this blog; I also am a blogger, and I was curious aboutyour situation; many of us have developed some nice procedures andwe are looking to trade techniques with other folks, please shoot me an e-mail if interested.

  • 16. 1. 2022, 0:08  Odpovědět

    Hi there, I found your web site via Google at the same time as looking for a related matter,
    your web site came up, it seems to be great. I’ve bookmarked it in my google bookmarks.

    Hi there, just become aware of your blog via Google, and located that it is truly informative.
    I’m going to be careful for brussels. I’ll be grateful if you continue this
    in future. Numerous other people can be

  • 16. 1. 2022, 4:01  Odpovědět

    Heya i am for the primary time here. I came
    across this board and I find It truly useful & it helped me out a lot.
    I am hoping to present one thing back and help others like you helped me.

  • 16. 1. 2022, 5:54  Odpovědět

    each time i used to read smaller articles that as well clear their motive, and that
    is also happening with this article which I am reading at this time.

  • 16. 1. 2022, 17:59  Odpovědět

    Just to let you know, this content looks a little bit odd from my smart phone. Who knows perhaps it is just my phone. Great post by the way.

  • 17. 1. 2022, 16:15  Odpovědět

    I was recommended this blog by my cousin. I am not sure whether this post is written by him as
    nobody else know such detailed about my problem. You’re wonderful!
    Thanks!

  • 18. 1. 2022, 18:03  Odpovědět

    Oh my goodness! Incredible article dude! Many thanks, However I am having issues with your RSS. I donít know why I can’t join it. Is there anybody getting similar RSS issues? Anyone that knows the solution can you kindly respond? Thanks!!/

  • 19. 1. 2022, 4:55  Odpovědět

    I’m no longer sure where you are getting your info, however great topic.
    I needs to spend some time studying much more or working out more.
    Thanks for wonderful info I used to be on the lookout for this info
    for my mission.

  • It’s awesome in support of me to have a website, which is helpful for my know-how.

    thanks admin

  • You might try adding a video or a related pic or two

  • 19. 1. 2022, 14:40  Odpovědět

    I needed to thank you for this excellent read!! I absolutely enjoyed every little bit of it. I have you saved as a favorite to look at new things you postÖ

  • It as appropriate time to make some plans for the future and it as time to be happy.

  • 20. 1. 2022, 3:48  Odpovědět

    A motivating discussion is worth comment. There’s no doubt that that you need to write more about this subject, it may not be a taboo matter but generally people do not discuss such topics. To the next! Cheers!!

  • 20. 1. 2022, 9:56  Odpovědět

    great points altogether, you simply gained a new reader. What would you suggest in regards to your submit that you made some days in the past? Any positive?

  • 20. 1. 2022, 11:30  Odpovědět

    Aw, this was a really nice post. Spending some time and actual effort to produce a really good article… but what can I say… I hesitate a whole lot and never seem to get anything done.

  • 21. 1. 2022, 5:17  Odpovědět

    Major thankies for the article post.Thanks Again. Keep writing.

  • hydroxychloroquine reviews plaquenil reviews

  • A motivating discussion is worth comment. I believe that you should write more on this topic,it might not be a taboo matter but typically folks don’t talkabout such issues. To the next! Kind regards!!

  • 21. 1. 2022, 10:05  Odpovědět

    Thank you for any other great article. The place elsemay just anyone get that kind of information in such a perfect approach ofwriting? I’ve a presentation subsequent week, and I am on thelook for such information.

  • 21. 1. 2022, 16:20  Odpovědět

    Great post. I was checking constantly this blog and I am impressed! Very helpful information specially the last part 🙂 I care for such information much. I was seeking this certain info for a long time. Thank you and good luck.

  • 21. 1. 2022, 18:48  Odpovědět

    What’s up, its pleasant post regarding media print, we all be aware ofmedia is a wonderful source of data.

  • 22. 1. 2022, 6:01  Odpovědět

    Greetings! Very useful advice in this particular article! It’s the little changes that produce the greatest changes. Thanks a lot for sharing!

  • 22. 1. 2022, 15:02  Odpovědět

    Pretty nice post. I just stumbled upon your blog and wantedto say that I’ve truly loved browsing your blog posts.After all I’ll be subscribing on your rss feed and I’m hoping you write again soon!

  • 22. 1. 2022, 17:35  Odpovědět

    Thanks for finally writing about > How To Extra Make Money Working From Home– رادیو پی‌آر‌سی guardian medtronic

  • 23. 1. 2022, 3:55  Odpovědět

    Thanks again for the article post.Really looking forward to read more.

  • 23. 1. 2022, 6:55  Odpovědět

    The tracer can we have substantial from the hemicranias of antibiotics who. writing paper online Ymxpmu sqbjoy

  • Nice replies in return of this question with real arguments and telling the whole thing on the topic of that.

  • 23. 1. 2022, 11:00  Odpovědět

    We are a bunch of volunteers and starting a brand new
    scheme in our community. Your website provided us with helpful information to work on. You have done an impressive process and
    our whole community shall be grateful to you.

  • Hi, I would like to subscribe for this website to obtain most up-to-date updates,
    thus where can i do it please assist.

  • 23. 1. 2022, 17:32  Odpovědět

    Major thanks for the blog.Much thanks again. Much obliged.

  • 23. 1. 2022, 20:07  Odpovědět

    Amazing things here. I am very happy to see your article.Thanks a lot and I’m taking a look ahead to contactyou. Will you kindly drop me a e-mail?

  • 24. 1. 2022, 3:52  Odpovědět

    I like the helpful information you provide in your articles.I’ll bookmark your blog and check again hereregularly. I am quite sure I’ll learn many new stuff right here!Best of luck for the next!

  • 24. 1. 2022, 5:20  Odpovědět

    I do accept as true with all the ideas you have introduced in your post.They are really convincing and will definitely work.Still, the posts are very quick for beginners.Could you please lengthen them a little from nexttime? Thank you for the post.

  • 24. 1. 2022, 9:04  Odpovědět

    Very descriptive article, I enjoyed that a lot. Will there be a part 2? tiodo.munhea.se/map7.php nike väst dam

  • 24. 1. 2022, 10:24  Odpovědět

    Most effective livescore, very best group news for differentleagues, and so on.

  • 24. 1. 2022, 11:20  Odpovědět

    Thank you for the good writeup. It in fact was
    a amusement account it. Look advanced to more added agreeable from you!
    By the way, how can we communicate?

  • 24. 1. 2022, 16:00  Odpovědět

    I’m extremely impressed together with your writing abilities and also with the format
    in your weblog. Is that this a paid subject matter or did you modify it your self?
    Either way keep up the excellent quality writing,
    it’s rare to peer a great weblog like this one nowadays..

  • 24. 1. 2022, 19:52  Odpovědět

    Hello! Do you know if they make any plugins to help with SEO?
    I’m trying to get my blog to rank for some targeted keywords but I’m not seeing
    very good gains. If you know of any please share.
    Many thanks!

  • 25. 1. 2022, 14:31  Odpovědět

    It’s not easy to occur by perfectly-informed men and women Within this distinct subject matter, even so, you seem like you know what you’re discussing! Thanks

Leave a Comment