Loading...

Dívka asi 18 let se v noci vrátila z diskotéky. Ráno je dívka zmatená, dezorientovaná, tachykardie, tachypnoe, TK 90/50, TT 39,5°C. Chladná periferie s akrální cyanózou, petechie na hrudníku, břiše a DK, větší než 2mm, někde splývají. Nemá křeče, nemá ložiskové neurologické příznaky, šíje lehce oponuje. Pracovní diagnoza, léčba a směřování pacientky.

Řešení:

Podezření na IMO (invazivní meningokové onemocnění):
1. Zajištění periferního nitrožilního přístupu, infuse krystaloidů (Ringerův roztok, roztok 0,9% NaCl). Šetrný postup k omezení progrese ischemických změn, žilní vstup na méně postižené končetině. Při nedostupnosti nitrožilního přístupu zajištění intraosseálního vstupu, kanylace centrální žíly je zatížena rizikem komplikací, proto v této fázi léčby není indikována.
2. Oxygenoterapie (úměrná klinickému stavu, např. inhalační podání kyslíku maskou, přibližně 5 litrů/minutu).
3. Odběr krve na kultivaci (3-5 ml u dětí, 10 ml u dospělých, aplikace do hemokultury). Vhodný je i odběr na PCR diagnostiku (2 ml srážlivé krve u všech osob do sterilní zkumavky označené „PCR“. Nadměrné úsilí v zachycování infekčního agens nesmí znamenat časový odklad, který by mohl ohrozit život pacienta. Zároveň na tu diskotéku i toxikologický odběr.
4. Cefalosporin 3. generace (cefotaxim nebo ceftriaxon) i.v., i.o., v krajním případě i.m.. Např. úvodní dávka cefotaximu u dospělých 3 g, u dětí 50-100 mg/kg (maximálně 3 g). Je-li vysloveno podezření na IMO, je nezbytné aplikovat antibiotikum do 30 minut. Alergie na penicilinové antibiotikum není kontraindikací pro uvážlivé podání cefalosporinu 3. generace ve voze RLP, na urgentních příjmech nemocnic a na lůžkových oddělení nemocnic. Penicilin není antibiotikem první volby, protože vzácně mohou vyvolat podobný klinický obraz jako IMO i jiná agens (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, enterobakterie), z nichž některá nemusí být na penicilin citlivá. 
5. Objemová resuscitace pomocí krystaloidů či koloidů v případě špatného prokrvení periferie, hypotenze a jiných známkách šoku. Úvodní dávku aplikovat během 30 minut, u dospělých 500-1000 ml krystaloidu (nebo 300-500 ml koloidu) u dětí 20 ml/kg krystaloidu, následné zhodnocení klinického stavu, dle potřeby opakovat. Při trvající oběhové nestabilitě je kromě volumoterapie indikována umělá plicní ventilace a léčba vasopresory. 
6. Umělá plicní ventilace je indikována jak při perzistujícím šokovém stavu, tak při poruše vědomí a známkách těžké intrakraniální hypertenze (např. opakované křeče, ložiskové neurologické příznaky). 
7. Při poruše vědomí, křečích a jiných projevech intrakraniální hypertenze má prioritu protišoková léčba a umělá plicní ventilace (adekvátní perfúze a oxygenace mozku). Je vhodné podat dexamethazon (úvodní dávka 0,15 mg/kg, případně metylprednizolon v ekvipotentní dávce) a dle potřeby antikonvulsiva: diazepam pod 6 let 5 mg, nad 6 let 10 mg i.v. nebo rektálně. Zvýšení hlavy oproti trupu o 15-30% je vhodné, pokud nevede k poklesu krevního tlaku. Podání manitolu nebo furosemidu je indikováno až po stabilizaci oběhu, při úvodní léčbě IMO se většinou neaplikují. 
8. Další léčba (včetně léčby diseminované intravaskulární koagulace) není většinou v rámci úvodní léčby IMO nutná. Další léčba IMO je uvedena v doporučeních, navazujících na úvodní léčbu.
Směrování na ARO! Menší zlo je nasadit ATB i v případě, pokud by se IMO nepotvrdilo.

 

Comments(0)

Leave a Comment