Minulý týden jsme tu měli 2 kazuistiky (modelovky) s výsledkem anafylaxe. Pojďme si nyní říci několik málo slov o této problematice. Anafylaxe je následkem uvolnění biologicky aktivních mediátorů z mastocytů a bazofilů. Může být vyvolána různými mechanismy:
- Anafylaktická reakce zprostředkovaná IgE protilátkami reagujícími s alergenem na receptorech senzibilizovaných buněk. Je spuštěna až po opakované expozici alergenu, první expozice nemocného senzibilizuje.
- Anafylaktoidní reakce navozená jinými mechanismy nezávislými na IgE protilátkách. K jejímu spuštění není potřebná senzibilizace a může se rozvinout již při prvním kontaktu. K degranulaci buněk dochází aktivací komplementu s tvorbou anafylatoxinů, kontaktem s látkami o vysoké osmolalitě, histaminoliberátory, popř. se nově tvoří metabolity kyseliny arachidonové (po aplikaci kyseliny salicylové a nesteroidních antirevmatik).
Histaminoliberace je v současnosti s největší pravděpodobností odpovědná za klinický průběh anafylaktoidní reakce na svalová relaxancia, opiáty, thiopental, dextran a jiné plasmaexpandéry, manitol, protamin aj. Po parenterální aplikaci se uvolňují během několika sekund mediátory alergické reakce a mohou vyvolávat projevy lokální i celkové (rozvoj šokového stavu). Uvolňuje se histamin, leukotrieny, prostaglandiny, složky komplementu C3a a C5a, bradykinin, tryptáza a jiné. Klinický obraz anafylaxe a anafylaktoidní reakce se neliší, mohou se manifestovat kožním exantémem, bronchospazmem, náhle vzniklou výraznou hypotenzí či tachyarytmií. Diferenciálnědiagnosticky je nutné odlišit arytmie, plicní embolizaci a aspiraci, pokles tlaku vlivem anestetik podaných v úvodu, nedostatečnou hloubku anestezie před intubací aj. Peroperační anafylaxe je závažnou komplikací anestezie, na kterou je nutné v diferenciální diagnostice vždy myslet.
Jak vyplývá ze studie Laxenairové et al., nejčastější příčinou anafylaxe v anesteziologii jsou svalová relaxancia, dále latex a antibiotika. Zcela zanedbatelný podíl tvoří opioidy, hypnotika a ostatní látky. Ze svalových relaxancií vede rokuronium, následováno je suxametoniem. V současnosti se dá předpokládat další posun v neprospěch rokuronia, neboť použití suxametonia je na ústupu – je indikováno pouze jako součást rychlého úvodu do anestezie.
Terciární a kvartérní amoniové skupiny svalových relaxancií vykazují mezi sebou i s ostatními farmaky obsahujícími kvartérní amoniovou skupinu zkříženou reaktivitu. Některá relaxancia obsahují ve své molekule dva stejné kvarterní amoniové ionty a jsou schopna přemostit IgE protilátky, navázané na Fc receptory na povrchu bazofilů a žírných buněk, a vyvolat anafylaxi. Roli při spouštění anafylaktické reakce může hrát flexibilita a délka řetězce mezi amoniovými ionty. Flexibilní molekuly (jako např. suxametonium) mohou stimulovat senzitizované buňky více než rigidní molekula (např. pankuronia). Svou úlohu má také relativní afinita různých svalových relaxancií k jejich korespondujícím IgE protilátkám. Velmi často jsou anafylaxí postiženy ženy ve věku 20–40 let, senzibilizované v průběhu života kvarterní amoniovou skupinou používanou v kosmetických a pracích prostředcích.
Diagnostika
Peroperačně stanovíme diagnózu podle klinického obrazu a anamnestických údajů, laboratorní potvrzení diagnózy je možné většinou až po odeznění akutní fáze anafylaktického šoku. Teoreticky nejjistější stanovení koncentrace histaminu není vhodné z důvodu jeho rychlé metabolizace. Delší poločas mají jeho metabolity (metylhistamin) v moči, uvádí se až 24 hodin od reakce, ale u nás se jeho vyšetření neprovádí. Dalším mediátorem vhodným k laboratornímu stanovení v séru, který může pomoci při diagnostice především u závažně nebo letálně probíhající anafylaxe, je beta-tryptáza. Lze ji stanovit i post mortem.
Poločas tryptázy je delší než histaminu, v organismu ji prokážeme za 60–90 minut po vzniku reakce, kdy dosahuje maxima a přetrvává 6 hodin. Koncentrace tryptázy je přímo úměrná závažnosti anafylaxe, je stabilní 24 hodin, nezvyšuje se u pacientů s akutním infarktem myokardu ani u sepse. Pro stanovení diagnózy jsou doporučeny tři odběry, první v době 15 minut až 3 hodiny od prvních příznaků, druhý mezi 3. a 6. hodinou a třetí v odstupu 24–48 hodin; hodnotí se dynamika. V případě přetrvávající vysoké koncentrace je nutná kontrola v odstupu 1–2 týdnů z důvodu vyloučení mastocytózy. Vyšetření tryptázy se v České republice provádí na Oddělení alergologie a klinické imunologie FN Královské Vinohrady, Praha, a v Ústavu klinické imunologie a alergologie FN Plzeň.
Anafylaxe zprostředkovaná IgE protilátkami může být prokázána kožním testem (prick test) v odstupu asi 6 týdnů od reakce. U anafylaktoidních reakcí se často doporučují expoziční/provokační testy. Jsou však rizikové, a proto by měly být indikovány jen v nezbytném případě. Nález specifických protilátek IgE nebo pozitivní kožní test nemusí vždy znamenat rozvoj klinických známek anafylaxe.
Terapie anafylaktického šoku
Terapie anafylaktického šoku je úspěšná, pokud je zahájena ihned po zjištění prvních příznaků anafylaxe. Zahrnuje doplnění cirkulujícího objemu, popř. řízenou ventilaci, úpravu vnitřního prostředí.
Z farmakoterapie používáme:
- Adrenalin – jde o lék první volby při rozvíjejících se známkách selhání oběhu a ventilace. V případě anafylaktického šoku jej podáváme z vitální indikace, proto nemá kontraindikace. Při těžkém šokovém stavu podáváme adrenalin frakcionovaně intravenózně (1 mg adrenalinu do 100 ml fyziologického roztoku, tj. 1 : 100 000, 10 μg . ml-1), eventuálně pomalou nitrožilní infuzí rychlostí 30–90 ml . h-1 (5–15 μg . min-1). U dětí je úvodní dávka 10 μg . kg-1, lze ji zvýšit na 100 μg . kg-1 každých 3–5 minut, maximálně až 200 μg . kg-1. Při resuscitaci v nezbytně nutných případech není striktně dána maximální dávka.
- Při refrakterní hypotenzi a bronchospasmu u pacientů léčených betablokátory je v některých odborných sděleních uváděn glukagon. Jde o lék druhé volby, jeho pozitivní chronotropní a inotropní účinek na myokard není betablokátory ovlivněn. Podává se na úvod bolus 1–5 mg i. v. (dětem 20–30 μg . kg-1, maximálně 1 mg) a následně infuze rychlostí 5–15 μg . min-1 v závislosti na klinické odpovědi. Účinek nastupuje během 5–15 minut.
- Kortikosteroidy ovlivňují pozdní reakci anafylaxe. Doporučuje se methylprednisolon 80 mg i.v. každých 4–6 hodin. Hydrokortizon je kortikoidem druhé volby, především pro svůj pomalejší nástup účinku i horší průnik do plicní tkáně.
- Antihistaminika I. generace (bisulepin 1 mg, prometazin 25–50 mg) mají rychlý nástup účinku.
- Při bronchospazmu se doporučují bronchodilatancia v inhalační formě, lékem první volby jsou β2-mimetika, např. salbutamol inh., fenoterol s ipratropium bromidem, terbutalin, event. intravenózně theophyllin. V terapii izolovaného bronchospasmu během celkové anestezie můžeme využít významný bronchodilatační efekt volatilních anestetik: sevofluranu, izofluranu, enfluranu a dnes již neužívaného halotanu.
Poléková alergie může probíhat dvoufázově. Z tohoto důvodu je nutné pacienta zajistit kortikosteroidy a sledovat minimálně po dobu 24 hodin.
Result
Žádná premedikace nedokáže spolehlivě zabránit alergické reakci (vliv kortikoidů je sporný a antihistaminika dokáží zabránit anafylaktoidní, ne však anafylaktické reakci). Pro každého anesteziologa je tedy důležité být neustále připraven tyto komplikace řešit. Zvládnutí anafylaxe by mělo být podobně jako zvládnutí jiných komplikací a KPR trénováno v rámci kurzů na anesteziologických simulátorech. Zároveň je nutné zdůraznit mezioborovou spolupráci s alergology, která je na některých pracovištích opomíjena, příkladem mohou být kazuistiky uveřejněné minulý týden, kde u většiny chybí závěr alergologa.
Auth.: Jiří Zdroj: prolekare.cz