Infarkt myokardu je ischemická nekróza srdečního svalu vzniklá v důsledku náhlého uzávěru věnčité tepny krevni sraženinou (trombóza »in situ«).

Nestabilní angina pectoris je jakékoli zhoršení anginy pectoris vzniklé v průběhu posledních několika dnů (event. týdnů): tj. nově vzniklá námahová angina pectoris, významně zhoršená námahová angina pectoris, klidová angina pectoris. Infarkt myokardu se rozděluje podle EKG vývoje na tzv. Q-IM (odpovídá patologickému termínu transmurální IM) a non Q-IM (odpovídá obvykle patologickému termínu netransmurální IM). Nestabilní angina pectoris je vlastně předinfarktový stav, nonQ-IM je přechodný stav mezi nestabilní angínou pectoris a dokončeným Q-IM. Vzhledem k tomu, že mezi těmito terminy neexistuje ostrá hranice a mohou kdykoliv přecházet jeden ve druhý, zahrnují se často pod souhrný pojem akutní koronární syndromy. Nestabilní angina pectoris (pokud nemocný v době přéjezdu lékaře  nemá  aktuálně  stenokardie) nevyžaduje žádnou prehospitalizační léčbu, pouze transport na kardiologické oddělení nemocnice.

Etiopatogeneze:
základním onemocněním je koronární ateroskleróza. Infarkt vznikne rupturou cholesterolového plátu s následnou trombózou koronární tepny. Tato trombóza bývá někdy neúplná či přechodná (pak vzniká nestabilní angína pectoris či nonQ-IM), jindy úplná a přetrvávající (vede ke vzniku Q-IM). Ischémie myokardu v povodí uzavřené koronární tepny vede k nekróze této oblasti. Ihned po okluzi tepny se tato oblast přestává kontrahovat (akineze). Pokud je rozsah IM malý, zbylé části levé komory stačí výpadek funkce vykompenzovat a k  srdečnímu selhání nedochází. Pokud je rozsah IM velký, rozvíjí se srdeční selhání, v nejhorším případě pak kardiogenní šok. Nekróza myokardu se rozvíjí přibližně 12 h. Proto obnovení průtoku věnčitou tepnou v prvních 12 hodinách zastaví postup nekrózy a zmenší tak výsledný rozsah IM (samozřejmě čím dříve, tím lépe).

 Diagnostické postupy v před nemocniční fázi:
vyslovení podezření na infarkt myokardu, event. stanovení této diagnózy již v prehospitalizační fázi, musí být učiněno rychle. Lékař prvního kontaktu (obvykle lékař záchranné služby) má k dispozici jen dvě možnosti: anamnézu bolesti na prsou (cca v 10 % případů je atypická lokalizace bolesti: mezi lopatkami, v paži, v krku či v epigastriu!) a přenosné 12 svodové EKG:

Normální nebo netypické EKG v prvních hodinách nevylučuje zcela akutní infarkt myokardu. Každý nemocný s podezřelou bolestí na prsou by měl být považován za suspektní infarkt až do doby, kdy je tato diagnóza vyloučena v nemocnici. Fyzikální vyšetření včetně pečlivého vyšetření pulsu a krevního tlaku může odhalit některé komplikace infarktu. U některých nemocných se infarkt myokardu může projevit pouze náhlou dušností nebo (pre)kolapsovým stavem, aniž postižení udávají bolest na prsou. Pokud má lékař prvního kontaktu pochybnosti o diagnóze, je vždy nutné s nemocným zacházet jako se suspektním infarktem myokardu – tedy dopravit jej urychleně do nemocnice. Důležité je vědět, že u náhlé oběhové zástavy (tj. při resuscitaci pro fibrilaci komor či asystolii) se jedná v 50 % případů o akutní koronární uzávěr a u druhé poloviny nemocných o maligní arytmii při chronické formě ICHS.

 Léčebná opatření v přednemocniční fázi:

•  odstranění bolesti opiáty: Morfin 2-5 mg i.v., event. opakovaně (zvyšuje fibrilační práh). Jeho výhodou je příznivé působení na hemodynamiku (centrální sympatolytický účinek). Alternativou morfinu je fentanyl 1-2 ml i.v., event. opakovaně. Vedlejším účinkem morfinu může být zvracení (terapie: atropin, event. antiemetika). Vedlejším účinkem fentanylu (zejména při rychlém i.v. podání) může být hypotenze;

•  atropin: při bradykardii pod 50/min (event. s hypotenzí) atropin 0,5-1,0 mg i.v., event. opakovaně do maximální dávky 2,0 mg;

•  kyslík: nemocný by měl inhalovat kyslík po dobu trvání bolesti nebo dušnosti i během transportu, zejména pokud jsou přítomny známky srdečního selhání nebo šoku;

•  aspirin: kyselina acetylsalicylová 200-400 mg per os (nutno rozžvýkat v ústech pro dosažení časnějšího účinku) patří mezi základní opatření ihned při podezření na infarkt nebo nestabilní anginu pectoris. Lze použít i.v. preparát Aspégic v dávce 0,5 g;

•  β-blokátor: i.v. podání p-blokátoru (metipranol, metoprolol nebo atenolol) je účelné především u nemocných s tachykardií, hypertenzí a bez známek srdečního selhání. Beta-blokátor by měl být podán vždy, když nejsou kontraindikace (bradykardie, srdeční selhání, bronchospazmus);

•  nitráty: infúze s nitráty je indikována při srdečním selhání a při hypertenzi provázející infarkt. Kontraindikací nitrátů je hypotenze;

•  zklidnění pacienta: každý nemocný s infarktem má obavy ze smrtí. Rozhovor vysvětlující podstatu choroby a možnosti léčby obvykle spolu s opioidy stačí ke zklidnění. V opačném případě je na místě podání trankvilizérů (sedativ);

•  prehospitalizační trombolýza: je indikována jen při velké vzdálenosti do nemocnice (předpokládaný čas od zavolání lékaře nemocným do začátku infúze trombolytika v nemocnici, tzv. call-to-needle time, by činil více než 90 min). Její podání vyžaduje bezpodmínečně 12svodové  EKG prokazující elevace ST a lékaře zkušeného v  interpretaci EKG a znalého kontraindikací trombolýzy. U nás je zatím cenově dostupná pouze     streptokináza (dávka 1,5 miliónu jednotek v infúzi během 45-60min), cca 10 krát dražší tkáňový aktivátor plazminogenu má jen nepatrně  vyšší účinnost a pro rutinní prehospitalizační léčbu se zatím nehodí. Intenzivně se nyní zkoušejí nová trombolytika, podávaná formou jednorázového bolusu. Nejnověji registrovaným trombolytikem u nás je retepláza, která se aplikuje jako dvojitý bolus (2krát 10 j. i.v.): při stanovení diagnózy 10 j. i.v. a po 30 min se tatáž dávka zopakuje;

•  resuscitace: defibrilátor, prostředky k intubaci, kyslík, UPV, adrenalin, atropin. mezokain aj. musí být k dispozici po celou dobu transportu do   nemocnice.

 Časová doporučení pro přednemocniční etapu:
v prehospitalizační fázi by měly být registrovány následující časové intervaly (jsou uvedeny též optimální délky trvání):

a)    doba »bolest – telefon«. Čas od začátku potíží do okamžiku, kdy nemocný zavolá lékařskou pomoc (nebo se sám dostaví k lékaři do ordinace). Tato doba by se měla pohybovat maximálně kolem 1 h, realita v České republice je kolem 5-6 h. Je částečně ovlivnitelná zdravotní výchovou;
b)   doba »telefon —příjezd«. V optimálním případě by měl být lékař u nemocného s podezřením na infarkt do 15 min od zavolání, v řídce osídlených oblastech tato doba může být delší;
c)    vyšetření a terapie nemocného na místě. Vyšetření a základní léčebná opatření v prehospitalizační fázi by neměla trvat déle než 15 min.Pokud je nemocný resuscitován neboje aplikována prehospitalizační trombolýza, je tato doba delší;
d)  doprava do nemocnice. Trvání optimálně 15 min, v řídce osídlených oblastech déle.

Celkem by tedy v prehospitalizační fázi reakce zdravotnické služby (doba »telefon – nemocnice«, tj. Bod b + c + d, měla v optimálním případě trvat 45 min, maximálně 60 min. Cílem organizace přednemocniční péče na všech úrovních tedy musí být takový systém, aby každý nemocný s podezřením na srdeční infarkt byl do 1 h od zavolání pomoci již na lůžku koronární jednotky.

Transport na primární PTCA: nejúčinnější léčbou akutního infarktu myokardu je okamžitá koronární angioplastika (primární neboli direktní PTCA). Proti trombolýze dokáže snížit riziko úmrtí pacienta s akutním infarktem  myokardu na polovinu!!! V České republice proběhla v letech 1997-1999 multicentrická randomizovaná studie »PRAGUE«, která prokázala, že transport k primární PTCA až na vzdálenost 75 km významně sníží kombinované riziko úmrtí z reinfarktu a mozkové příhody ve srovnání s okamžitou trombolytickou léčbou bez transportu (riziko 24 % při trombolytické léčbě vs. 9% při transportu k primární PTCA!). Ve světle nových poznatků o léčbě infarktu myokardu vyvstává před zdravotnickými systémy všech vyspělých zemí velký úkol: zorganizovat systém péče tak, aby tato šance byla nabídnuta co největšímu počtu nemocných s infarktem myokardu.

 Jak zajistit transport na primární PTCA z pohledu lékaře Záchranné služby?

• Co nejdříve (optimálně do 15 min!!!) po indikaci PTCA zahájit transport!

• Transport musí být samozřejmě domluven v příslušném katetrizačním pracovišti a nemocný ze sanity musí být přenesen přímo na již připravený katetrizační sál (nesmí dojít ke zdržení tím, že by nemocný byl nejprve transponován na oddělení urgentního příjmu či na koronární jednotku). Při trvání transportu 1 h pak za 75 min od indikace je nemocný na katetrizačním sále, kde obvykle během dalších 20—30 min je dosaženo rekanalizace příslušné koronární tepny primární PTCA. Zdržení proti trombolýze je tedy mnohem menší, než se by se mohlo zdát na první pohled: trombolýza otevře věnčitou tepnu cca za 60-90 min od zahájeni infúze a obvykle jen u cca 50 % nemocných. Primární PTCA i  přes »zdržení« transportem při dobré organizaci otevře koronární tepnu za 90-110 min od indikace, a to u více než 90 % nemocných

• Samozřejmostí je transport plně vybaveným vozem Záchranné služby (důležitý je zejména EKG monitor na dobu transportu, defibrilátor,možnost intubace a ventilace).

• Farmakoterapie se řídí výše uvedenými pravidly. Rozhodně by nemocný měl před transportem dostat Aspégic či Aspirin. Pokud nemocný nedostal trombolýzu, pak je vhodné před transportem na PTCA podat jako bolus 10 000 j. heparinu i.v. Pokud nemocný dostal streptokinázu (a jedná se tedy o transport k »rescue« PTCA), pak naopak heparin nepodáváme žádný!!!