Příspěvek pojednává o chlapci léčeném na dětské jednotce intenzivní a resuscitační péče ARK Fakultní nemocnice v Ostravě. V době přijetí mu bylo 14 měsíců.
V rodině žádné závažné onemocnění, rodiče zdraví, dítě prodělalo jedenkrát těžkou laryngitidu, jinak nebylo vážněji nemocné.

V říjnu 1996 při pobytu na chatě v horách se chlapec rodičům ztratil z dohledu. Časový interval nejsou rodiče schopni určit. Byl nalezen zcela potopený v potoce. Po vytažení bez dechové aktivity a akce srdeční. Byla zahájena BLS, přivolaná lékařka LSPP v resuscitaci pokračovala. Zornice byly ve fixní mydriáze. Resuscitace dále probíhala během převozu do spádové nemocnice. Na chirurgické ambulanci se pokračovalo v resuscitaci pro přetrvávání asystolie, byla provedena preparace v. saphena magna vlevo. Byl přivolán anesteziolog. Po aplikaci adrenalinu a pokračující masáži srdeční se objevuje sinusový rytmus s těžkou bradykardií kolem 45/min., tlak neměřitelný. Podán dvakrát atropin v obvyklé dávce, manitol a 125 mg Solu-Medrol, vše intravenózně. Dítě bylo silně podchlazené. Zajištěna v. subclavia vlevo, zaveden močový katetr. Intubace ET kanylou číslo 4, dítě napojeno na vysokofrekvenční ventilátor Paravent, odsáto z dýchacích cest, ventilace s FiO2 1,0.

V další fázi aplikováno 20 ml 4,2% NaHCO3, podáno 250 ml krystaloidů. Po 45 minutách bylo dítě přeloženo leteckou záchrannou službou na spádové pracoviště dětské intenzivní a resuscitační péče ve Fakultní nemocnici v Ostravě.

Zde při přijetí přetrvává mydriáza zornic, bez fotoreakce, není výbavný okulokardiální, ani korneální reflex, nepřítomná spontánní dechová aktivita, nereaguje na odsávání. Poslechově dýchají obě plíce, akce srdeční 100/min., sinusový rytmus, krevní tlak (TK) 100/50, periferní pulsace jsou hmatné. Bříško bpn. Teplota 26 °C měřená v rektu. Z laboratorních hodnot je těžká metabolická acidóza (pH 7,158, BE -16,2, stand. bikarbonát 11,7 mmol/l), KO v normě, těžká hypokaliemie (K 2,7 mmol/při acidóze uvedené výše). Hyperglykemie 30,57 mmol/l, hypokalcemie, hladina celkového kalcia 1,07 mmol/l. Hemokoagulace v normě, jen snížení antitrombinu III na 73 procent.

Dítě intenzivně zahříváno infúzí ohřátých roztoků ohřívačem Baxter a vyhřívanou pokrývkou. Korekce hypokaliemie, metabolické acidózy, aplikován antitrombin III. Během zahřívání se neobjevuje obávaná fibrilace komor, přetrvává sinusový rytmus, TK měřen invazivně kanylou zavedenou v a. radialis, hodnoty TK adekvátní věku. Pro nebezpečí rozvoje edému mozku zavedeno čidlo pro měření intrakraniálního tlaku (ICP), provedena kanylace katetru pro měření saturace O2 v jugulárním bulbu (SjO2). Hodnoty ICP do 20 mm Hg, což odpovídá horní hranici normy, při normálních hodnotách cerebrálního perfúzního tlaku (CPP). Hodnoty SjO2 jsou extrémně nízké (28,6 %) a prokazují vysokou extrakci kyslíku v mozku, tedy známku mozkové ischemie. Je přítomná masivní diuréza, která dosahuje hodnot až 50 ml/ kg/hod. Nasazena antibiotika (piperacilin), kortikoidy, pentoxyphyllin, adekvátní volumoterapie. Během tří hodin je vzestup teploty nad 30 °C, zornice se stáhly, v neurologickém nálezu se objevuje diskrétní korneální reflex, okulokardiální, naznačen dávivý reflex, není lateralizace v neurologickém nálezu. Úvodní hodnoty laktátu jsou 3,16 mmol/l, postupně klesají. V dalším průběhu vzestup CRP na hodnoty 55 mg/l. Při rozvoji pravostranné bronchopneumonie kultivačně nález Staphylococus aureus, ponechána původní ATB terapie, která je účinná.

Druhý den přetrvávání vysoké konsumpce O2 v mozku, není vzestup ICP, nasazeno tlumení kombinací benzodiazepinů a opioidů. Neurologický nález je však tím zkreslen. Dětským neurologem hodnoceny živé symetrické reflexy horních i dolních končetin, bez paretických či pyramidových projevů, není lateralizace v neurologickém nálezu. Stav vědomí ovlivněn farmaky.

Třetí den i přes analgosedaci se dítě probírá k vědomí, otevírá oči, oběhově stabilní, přechází se z řízené na podpůrnou ventilaci.
Čtvrtý den hospitalizace je spontánní dechová aktivita dostatečná. Následuje extubace, po které je jen lehký laryngeální kašel, který ustupuje při symptomatické terapii. Pije čaj z láhve, sleduje okolí, není výraznější patologie v neurologickém nálezu. Dochází k úpravě RTG nálezu na plicích. Dítě přeloženo na kliniku dětské neurologie.

Po dvou týdnech hospitalizace je dítě propuštěno do ambulantní péče s prakticky normálním neurologickým nálezem, jen diskrétní nález na EEG, který se upravuje. Dítě zůstává v ambulantní péči kliniky dětské neurologie. Zhruba jeden rok po tonutí je normální psychomotorický vývoj, dítě bez problémů.

Diskuse: U dítěte se jedná o stav po tonutí, kdy nebylo možno zjistit časový interval pobytu pod vodou, dle svědků byl odhadován na 10 až 15 minut. U dítěte byla dechová i oběhová zástava při extrémním podchlazení. Byla zahájena BLS, dále resuscitace lékařem LSPP. Vzhledem k horským podmínkám byl převoz do zdravotnického zařízení realizován vozem LSPP. Ve spádové nemocnici není pediatrické oddělení, resuscitační péče je vedena lékařem ARO. Před preparací žíly a zajištěním centrálního žilního katetru je třeba preferovat u dětí zajištění intraoseálního přístupu. Po částečné stabilizaci stavu byl realizován překlad dítěte do centra dětské intenzivní a resuscitační péče letecky.

I při adekvátním zahřívání dítěte během transportu byla teplota dítěte při přijetí 26 °C. Při této teplotě je obraz areflexního kómatu vždy, bez závislosti na stavu CNS. Během zahřívání je největší obava ze vzniku komorové fibrilace, ke které ale naštěstí nedošlo. Komorová fibrilace při těchto stavech v dětském věku je refrakterní na defibrilaci a podávání mezokainu.

Podle literárních údajů je indikováno podání lidokainu, event. bretylia. V laboratoři je nález extrémní hyperglykemie, která je dána výsledkem stresové hyperglykemie a snížení sekrece inzulinu při hypotermii. Diskutabilní je použití inzulinu v těchto stavech, u tohoto pacienta nebyl použit. Korigování extrémní hypokaliemie a metabolické acidózy. Ukazatelem úspěšné léčby byl pokles laktátu po úpravě oběhových parametrů. Z neurointenzivních parametrů byly zaznamenány normální hodnoty CPP při oběhové podpoře dopaminem a při intenzivní antiedematózní léčbě. Byla vysoká extrakce O2 v mozku i při adekvátním středním arteriálním tlaku, proto bylo dítě tlumeno analgosedací až do úpravy této konsumpce. Mydriáza zornice odezněla v souladu s literárními údaji při vzestupu teploty nad 30 °C. Během čtyř dnů došlo k úpravě neurologického nálezu, dítě bylo dále pečlivě dovyšetřeno na klinice dětské neurologie. Z infekčních komplikací došlo k rozvoji bronchopneumonie, která byla zvládnuta ATB léčbou.

Závěr: Extrémní podchlazení může zlepšit outcome dětí i po déletrvající zástavě oběhu. Dle literárních údajů při poklesu teploty pod 30 °C dochází k rozvoji areflexního kómatu. Při teplotě dítěte pod 32 °C nelze diagnostikovat mozkovou smrt. Adekvátní resuscitace a multioborová péče vrátila v tomto případě dítě do normálního života.

MUDr. René Hrdlička, MUDr. Vladimíra Juřicová, dětská JIRP, ARK FN, Ostrava, foto z archivu autorů.

Článek převzatý se svolením šéfredaktorky zdravi.e15.cz, paní Mikšové (http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/kazuistika-z-anesteziologicke-a-resuscitacni-kliniky-fn-ostrava-126675)