Etylenglykol je hlavní součástí nemrznoucích směsí. Jeho požití může být náhodné, v méně častém případě se jedná o sebevražedný pokus. Smrtelná dávka představuje asi 100 až 150 ml.

Klinické příznaky
Etylenglykol (fridex) není sám o sobě škodlivý. Vznikají z něj však produkty, které se vážou na vápník. Vytváří krystaly kyseliny šťavelové, které se usazují zejména v ledvinách a v ostatních orgánech. Krystaly způsobují otok buněk, vzniká intersticiální zápal plic, metabolická acidóza, celkový rozvrat vnitřního prostředí, poškození jater, ledvin a edém mozku. Nejprve je obraz intoxikace podobný jako u otravy etanolem.

Postupně se rozvíjí nauzea, zvracení a bolesti břicha. V souvislosti s metabolickou acidózou vzniká hyperventilace, křeče, kóma, arytmie, plicní edém. Diagnózu potvrzuje toxikologické vyšetření. V moči jsou oxalátové krystaly a dochází k selhání ledvin.

 Léčba
Je nutno zajistit průchodnost dýchacích cest, dostatečnou plicní ventilaci – spontánní, popřípadě umělou. Provede se výplach žaludku a podá adsorpční uhlí. Antidotem etylenglykolu je etanol. Podává se perorálně nebo v infuzi. Účinná hladina je 1 %o. Na úpravu metabolické acidózy se podává hydrogenuhličitan sodný (NaHCO3), současně se kontroluje acidobazická rovnováha (ABR). Jediným prostředkem k odstranění etylenglykolu z organismu je hemodialýza. Pro metabolizování kyseliny šťavelové se podává Th iamin a Pyridoxin.

Kauzuistika

Dne 11. 7. v 11 hodin byla na ARO Třebíč přivezena vozem rychlé lékařské pomoci (RLP) 29letá žena s podezřením na intoxikaci etylenglykolem v suicidiálním pokusu.

Byla nalezena bratrem v autě na polní cestě v bezvědomí, s láhví nemrznoucí kapaliny, ve které chybělo asi 3/4 z 1 litru. Pro nezjištěný obsah v láhvi nelze určit požité množství. Bratr ji přivezl k budově lékařské služby první pomoci (LSPP), kde žena reagovala pouze na silné algické podněty. Na LSPP byla zaintubována a bylo provedeno odsátí žaludku. Aplikován Carbosorb, 90% alkohol naředěný ve fyziologickém roztoku, nasazeny katecholaminy, podán NaHCO3. Následně byla převezena vozem RLP na naše oddělení.

 1. den

Při přijetí je pacientka zaintubována, nekontaktní, nereaguje na algické podněty, zornice mydriatické. Je podchlazená (32 °C), v oblasti paží, stehen a lýtek až cyanotická. Má sklon k hypotenzi, je lehce tachykardická, saturace kyslíku v krvi (SpO2) vyhovující, anurická. Byla připojena k ventilátoru Adult-Star 2000, odebrána kompletní laboratoř, dva krevní vzorky na toxikologii na hladinu etylenglykolu a alkoholu. Kontinuálně nasazen 96% etanol naředěný v 5% glukóze, noradrenalin 10 ampulek do 20 ml fyziologického roztoku (FR) v dávce 0,8 ml / hod. Výsledek toxikologie na hladinu etylenglykolu je v prvním vzorku 0,16 g / kg etanolu a 0,54 g / l etylenglykolu, ve druhém vzorku 0,41 g / l etylenglykolu a 0,80 g / kg etanolu. Otrava nemrznoucí směsí se stává smrtelnou v dávce 0,3-4,3 g / l v krvi. Hodnoty ABR vykazují těžkou metabolickou acidózu s pH 6,70, přičemž hodnota pH 6,9 je téměř neslučitelná se životem. Je podáván NaHCO3, nasazena ATB – Ciprinol, zaveden permanentní močový katétr, včetně sledování hodinové diurézy. Centrální žilní systém je kanylován třílumenným a dialyzačním katétrem s kontinuálním měřením centrálního venózního tlaku. Přes arteriální kanylu je monitorován invazivní krevní tlak.

Následně je pacientka připojena na CVVHD (kontinuální venovenózní hemodialýza) s použitím bikarbonátových roztoků. Podle výsledků vyšetření zjištěna zvýšená hladina kardioenzymů, zvýšení jaterních testů, zvýšená urea a kreatinin, vysoká hladina kalia, prodloužené koagulace a zvýšené D-dimery. Na EKG se objevuje fibrilace síní a tachykardie. Pro prohlubování hypotenze postupně zvyšujeme dávky noradrenalinu. Bylo kontaktováno toxikologické centrum v Praze, kde doporučují pokračovat v hemodialýze, hladinu alkoholu zvýšit na 1,5 %o, podávat vitaminy. Lékař podrobně informoval rodinu o zdravotním stavu klientky.

 2. den

Přetrvává hypotenze, proto je nasazen Dobutamin a dávka noradrenalinu zvýšena. Pro hyperventilaci je zpočátku podáván Midazolam v bolusových dávkách, později pro neklid a dráždění orotracheální intubace (OTI) je nasazena kontinuální analgosedace – Midazolam + Sufenta. Klientka se začíná probírat, ale výzvě nevyhoví. Jsou podávány krystaloidy, koloidy a parenterální výživa. Postupně dochází k úpravě vnitřního prostředí, dávka etanolu je postupně snižována až vysazena. Dále bylo pokračováno v hemodialýze. Pro zlepšující se hodnoty krevního tlaku je dávka katecholaminů během dne snižována.

 3. den

Klientka je klidná, otevírá oči, na algické podněty má úhybnou reakci. Přetrvává anurie, dochází k progresi jaterních testů. ABR je vyhovující -jen mírná retence CO2. Etylenglykol se již v séru neprokazuje. Podávány jsou mražené plazmy. Pro tachykardii Rytmonorm a Betaloc, dávka katecholaminů dále snižována.

 4. den

Klientka otevírá oči, otáčí se za hlasem, ale výzvě nevyhoví. Má subfebrilie a parézu gastrointestinálního traktu (GIT). Hodnoty jaterních testů klesají, stále podávány mražené plasmy, pokračuje hemodialýza. Pro oběhovou stabilitu již vysazeny katecholaminy. Tepová frekvence 90-110 / min.

5. den

Stále analgosedována, vyhoví však již výzvě. Začíná přijímat tekutiny perorálně, gastrickou sondu uzavíráme. Do gastrické sondy (GS) nasazena enterální výživa – Reconvan. Nadále přetrvává anurie. Klientka se 4krát vyprázdnila. Při sonografi ckém vyšetření hrudníku zjištěn hydrothorax. Byla provedena punkce a odsáto 700 ml krvavé tekutiny. Večer je extubována a asi za 1 hodinu pro ventilační tíseň znovu zaintubována.

6. až 12. den

Klientka je kontaktní a spolupracuje. Osmý den se obnovuje diuréza, ale přetrvává renální insufi cience, která postupně přechází do polyurické fáze. Od desátého dne je odpojena od CVVHD. Dvanáctý den dochází k pozvolnému poklesu urey a kreatininu v séru. Pro mikrobiologický nález Candida albicans ve sputu je přidáno antimykotikum – Mycomax.

13. až 19. den

Klientka spolupracuje, občas má halucinace a výkyvy nálad. Rozvíjí se syndrom respirační tísně dospělých (ARDS), proto je nastaven agresivní ventilační režim a je odsávána uzavřeným odsávacím systémem. Čtrnáctý den indikována tracheostomie, která je pro špatné anatomické poměry dýchacích cest nefunkční a klientka znovu zaintubována. Šestnáctý den je urea a kreatinin v séru ve fyziologických mezích. Od osmnáctého dne podáváme první stravu ústy. V krvi jsou zjištěny protilátky proti štítné žláze a vyšší hladina tyreostimulačního hormonu (TSH). Po konzultaci s endokrinologem nasazen Letrox.

 20. až 24. den

Dochází ke zlepšování ventilačních parametrů, postupnému odvykání od ventilátoru s následnou extubací. Analgosedace vysazena. Od dvacátého třetího dne přijímá p. o. dietu 4S. Renální funkce jsou již ve fyziologických mezích, diuréza dostatečná. Postupně je nacvičována kontinence moče, až je permanentní močový katétr vytažen. Je provedeno psychiatrické konzilium s doporučením hospitalizace v psychiatrické léčebně.

Závěr

Po celou dobu hospitalizace byla prováděna běžná hygienická péče na lůžku, později s pomocí klientky. Byla pravidelně prováděna péče o oči, dutinu ústní, NGS, OTI, dýchací cesty – odsávání, laváže, nebulizace.

* Dbáno bylo na prevenci dekubitů. Klientka ležela na automatické polohovací matraci a od 3. dne byla polohována po 30 minutách na oba boky. * Pravidelně vyměňovány a převazovány invazivní vstupy, při výměně posílány špičky katétrů na mikrobiologické vyšetření. * Na mikrobiologické vyšetření také odebíráno sputum, moč a hemokultury. * Během hospitalizace odebírána krev na biochemické a hematologické vyšetření. * U CVVHD se prováděla výměna setů po 48 až 72 hodinách, jinak podle potřeby. Odebírána pravidelně krev na hemochrom – aktivní čas srážení krve (ACT). * Z infuzních roztoků pro parenterální výživu podávány tyto: glukóza 20% Aminosteril Hepa, Nephrotect s přidáním Multibionty, Addamelu. Z krystaloidů Plasmalyte, FR 1 / 1, z koloidů Voluven. * Po celou dobu hospitalizace sledovány fyziologické funkce na monitoru – EKG, invazivní krevní tlak (IBP), SpO2, centrální venózní tlak (CVP) kontinuálně, dechová křivka. Byla sledována bilance tekutin a hodinová diuréza.

3. 8. klientka přeložena z našeho oddělení na interní jednotku intenzivní péče, dále na standardní interní oddělení a poté odešla domů. Po 2 měsících nás přišla navštívit s dobrými fyzickými i psychickými pocity.

SOUHRN

Tímto příspěvkem poukazujeme na málo častou intoxikaci etylenglykolem, zvláště byla-li překročena letální dávka, jako v tomto případě.

Autor: Soňa Hájková, Věra Žákovská, Jitka Krajčovičová, ARO, Nemocnice Třebíč