DIC, diseminovaná intravaskulární koagulopatie:

def:
Jde o koagulační dysbalanci mezi prokoagulační aktivitou trombinu a fibrinolytickou aktivitou plazminu. Důsledkem je  vznik trombotických okluzí v mikrocirkulaci , s následnou orgánovou ischemií, konzumpcí koagulačních faktorů a krvácením.
DIC není samostatnou nemocí, ale syndromem, nasedajícím na jiná závažná onemocnění. Proto  při terapii DIC je klíčové najít a řešit základní vyvolávající příčinu.
Klinické stavy asociované s DIC :
sepse
trauma – rozsáhlé tkáňové poškození, kraniotrauma, tuková embolie…
tumory – solidní či hematoonkologického  původu…
porodnické komplikace – preeklampsie, abrupce placenty, embolie plodovou vodou…
cévní onemocnění – velké hemangiomy, anueryzma aorty…
toxiny – léky, hadí jedy…
imunologická onemocnění – potransfuzní hemolytické komplikace, rejekce transplant. orgánu….

kl:
klinická manifestace DIC je závislá na časovém průběhu (akutní x chronická), rozsahu (general.  x lokalizovaná) , na základním vyvolávajícím onemocnění….

akutní forma: depozita fibrinu v mikrocirkulaci a konzumpce koagulačních faktorů způsobí projevy akutního krvácení se současnou ischemizací orgánů, vzn. mikroinfarktů a nekróz. Nejčastěji postiženými orgány jsou CNS,  plíce, ledviny, GIT, kůže.

orgán	mikrotrombotizace	hemoragická diateza
CNS	multifokal.postižení, delirium, koma	intracerebralní krvácení
plíce	ARDS	intersticiální krvácení, ARDS
ledviny	oligourie, azotemie, kortikální nekrozy	hematurie
GIT	akutní ulcerace	masivní krvácení do GIT
kůže	ischemizace, povrchové nekrózy	krvácení z vpichů, petechie,hematomy

 

chronická forma: kompenzovaná forma, v klinickém obrazu v popředí trombembolické projevy, krvácení lehkého stupně, v oblasti sliznic a kůže. Nebo pouze laboratorní manifestace. Typicky u onkologických pacientů. (zejména mucin produkujících adenokarcinomů).

lokalizovaná forma: ohraničena na postižený orgán, orgánová ischemizace, jen ojediněle spojena s krvácením. Např. aneuryzma Ao, rejekce transplantovaného štěpu…

dg:
běžně dostupné testy: počet trombocytů, aPTT, PT, hladina fibrinogenu,  AT III, FDP…
specializované konfirmační testy: stanovení solubilního fibrinu, generace trombinu, fragmentů protrombinu F 1+2,  trombin-antitrombin komplexů …

TER:
1) terapie základního vyvolávajícího onemocnění

2)substituční terapie:
čerstvě mražená plazma – obsahuje koagulační faktory, fibrinogen, koagulační inhibitory
indikací podání  je prodloužení aPTT nebo PT nad 1,5 násobek normy
iniciální dávka 15 ml/kg t.hm.

protrombinový komplex –  při predilekčním deficitu faktorlů závislých na vitaminu K, warfarinizaci, nutné volumové restrikci.

fibrinogen –    při poklesu jeho hladiny pod 1 g/l

trombocyty  –  u krvácejících pacientů při poklesu pod 50 ( indviduální, v závislosti na rychlosti jejich poklesu …)

aktivovaný faktor VIIa – u bezprostředního ohrožení života vykrvácením, při rezistenci na dosavadní terapii dávka 90 ug/kg t.hm. s možností opakované aplikace.

3) antikoagulační terapie: 
cílem zamezit mikrotrombotizaci
nefrakcionovaný heparin –  4-10 IU/kg/hod , kontraindikací  rozsáhlé krvácení, krvácení do uzavřených dutin…
antitrombin AT III – neutralizuje již generovaný trombin, je kofaktorem heparinu… 1 IU/kg t.hm. zvýší plazmatickou hladinu AT III asi o 1 %
Antifibrinolytika jsou u pacientů s DIC kontraindikována, vyjímkou je prokázaná primární hyperfibrinolýza.

(pfo)